NCF主动脉瓣狭窄的分期与介

编者按

　　随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄的发病率明显增高，若不及时治疗，预后通常较差。6月10日，在年东北国际心血管病论坛（NCF）的经导管主动脉瓣置换术专场上，来自浙江大医院的王建安教授就主动脉瓣狭窄的分期及介入治疗进展作了专题讲座，概述了我国主动脉瓣狭窄的流行现状与挑战，详解了主动脉瓣狭窄的分期及其指导价值，总结了近年来经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的进展，并分享了杭州经验，为参会者更好地了解和治疗主动脉瓣狭窄提供了权威指导。

主动脉瓣狭窄流行现状与挑战

　　随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄的发病率明显增加，若不及时治疗，通常预后较差。王教授团队对~年浙医二院所有接受超声心动图检查的的共计近14万成年患者的调查显示，主动脉瓣狭窄的发病率非常高，尤其是在65岁以上人群中。此外，不同年龄段人群中主动脉瓣狭窄的病因所有不同。其中，老年人群中其病因以钙化为主，年轻人群中二叶瓣畸形所占比例更高。但是，目前来说，中国二叶瓣畸形的发病率仍不明确。

主动脉瓣狭窄的分期

　　目前来说，我们可将主动脉瓣狭窄分为A、B、C、D三期。A期主动脉瓣存在狭窄风险，但并未真正发生主动脉瓣狭窄，无明显解剖病变也无临床症状，二叶瓣患者属于此期；B期为进展期，主动脉瓣业已出现狭窄，但解剖病变及血液动力学仅呈现轻中度改变，跨瓣压差40mmHg，主动脉瓣流速4m/s，射血分数正常，并无临床症状；C期患者虽仍无症状，但主动脉瓣狭窄已经非常严重。其中，C期又可以进一步分为C1期和C2期，前者跨瓣压差≥40mmHg，主动脉瓣流速≥4m/s，但射血分数保留；而C2期则出现射血分数下降。D期主动脉狭窄最突出的特点是存在临床症状，可细分为D1、D2及D3三期。其中，D1期射血分数保留，跨瓣压差较大；D2期射血分数降低，跨瓣血流量减少或跨瓣压差较低；D3期跨瓣压差较低，射血分数可正常。

　　了解上述分期，对于患者治疗方案的选择有重要指导价值。一般来说，从C2期开始患者需要接受干预（外科换瓣或TAVR治疗）；具体干预策略则需要对患者进行外科手术风险评估并结合患者的年龄来进行个体化的选择。

TAVR治疗主动脉瓣狭窄进展

　　★适应证扩大

　　近年来，越来越多的研究表明，TAVR治疗主动脉瓣狭窄疗效明确；相关证据不断积累，适应证也逐步扩大。基于PARTNER2A研究最新结果，TAVR的手术适应证由原来的不能行或不能耐受外科手术者、外科手术高危患者向中危患者扩展。年AHA/ACC瓣膜病指南更新明确指出，外科手术中危患者可作为TAVR的适应证（Ⅱa）（如下图）。目前，对于外科低危患者，指南仍未推荐TAVR。

　　王教授个人认为，鉴于生物瓣膜有寿命限制，临床实践中主动脉瓣置换术应选择外科换瓣还是TAVR，非常重要的一点是要考虑患者的年龄。患者年龄越大，即使患者属于低危，也可选择TAVR。相反，对于65岁以下的相对较年轻患者来说，则最好不要选择TAVR。未来，随着生物瓣膜的不断进展及寿命的不断延长，可能对于即使是年龄不大的低危患者我们仍可以考虑TAVR。

　　★器械进展

　　近年来，TAVR相关新器械发展迅猛，新型可回收Lotus瓣膜、Venibri预装瓣膜系统等多种瓣膜系统不断研发问世，显著降低了TAVR并发症发生风险。需要特别强调的是，国产瓣膜的研发取得了突破性进展，安全性和有效性进一步提高。可喜的是，年4月首个国产瓣膜VENUSA业已获CFDA批准上市。

　　★杭州经验分享

　　既往指南将二叶瓣畸形列为TAVR的相对禁忌证。众所周知，中国人群中二叶瓣畸形发生率比较高，并常伴有钙化。王教授对其中心例患者的统计分析显示，二叶瓣患者实施TAVR的比例较高，且与三叶瓣患者TAVR结局并无显著差异。其明确提出了杭州经验，即对于钙化比较严重的二叶瓣主动脉瓣狭窄患者，不应根据瓣环评估结果而是应该根据瓣上结构评估来指导瓣膜尺寸的选择。

（来源：《国际循环》编辑部）

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