名家论文精选彩色多普勒超声在血管外科
毕伟教授、硕士生导师医院血管外科主任中华医学会外科学会分会第十七届委员会血管外科学组委员中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第一届常务委员中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会常务委员
摘要：依据慢性下肢静脉疾病的常见致病因素，例如静脉反流、静脉回流障碍、先天发育异常等，分析彩色多普勒超声的优势和不足。下肢静脉超声检查技术的不断完善和诊断准确率的增加，使血管外科医生对超声技术从了解、接受到认可。无创血管超声与有创、昂贵的血管造影相比，应用范围日益扩大，既减少造影并发症的发生，又节约检查费用。
关键词：彩色多普勒超声；血管外科；下肢；慢性静脉疾病
静脉疾病约占血管外科疾病的60％，常发生于下肢[1]。慢性静脉疾病（chronicvenousdisease，CVD）的临床表现多为静脉曲张、皮肤色素沉着、湿疹和溃疡等。年《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[2]中指出常见的致病因素包括：⑴静脉反流；⑵静脉回流障碍，例如深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）、布-加综合征、下腔静脉综合征等；⑶先天发育异常，例如髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征）和先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）；⑷遗传因素等。
自20世纪90年代起，超声新技术不断发展和完善，彩色多普勒血流成像（colorDopplerflowimaging，CDFI）、彩色多普勒能量成像（colorDopplerenergy，CDE）、脉冲波多普勒（pulsedwaveDoppler，PWD）与二维超声（two-dimensional，2D）相结合，不仅可以获取高清晰度的二维图像，更重要的是可以获取血流动力学信息，为临床诊断和鉴别诊断提供重要的影像学资料，尤其近10年血管超声迅速发展，其临床应用几乎扩展到全身血管。
应用彩色多普勒超声技术检查下肢静脉是否存在结构异常、反流和血栓等，具有多体位多参数综合评价、准确率高、重复性强、方便无创、无放射性损害、价格便宜等优点，成为下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。应用超声技术检查下肢静脉，必须包括所有深静脉（股总静脉、股深静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫腓静脉干、胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉丛）、浅静脉（大隐静脉、小隐静脉主干、皮下浅静脉）和穿静脉（穿过筋膜连接深静脉和浅静脉）。
1KTS的超声诊断
年法国医生MauriceKlippel和PaulTrenaunay首次描述并且命名了Klippel-Trenaunaysyndrome，表现为毛细血管畸形、静脉畸形、骨和软组织肥大三联征。应用彩色多普勒超声检查，可以清晰地显示畸形静脉的走行，检查出长段深静脉缺如、广泛的动静脉瘘、局限性血管瘤，最先排除下肢浅静脉曲张的病因，减少血管外科医生行静脉曲张手术的盲目性。
2原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的超声应用
2.1超声对静脉瓣的检查存在不足
下肢静脉内有丰富的向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流，但是超声不能显示下肢静脉中的全部静脉瓣膜。张柏根[3]的研究表明，应用超声观察瓣膜是二维声像图，一般有2种形态：一种纤细形回声较强；另一种回声模糊，呈沙粒状（可能为探测方向的原因所导致），不能显示出瓣膜的解剖形态。对下肢静脉瓣功能不全患者，观察其反流束的形态、出现的位置和反流束的数量，结合术后追踪，可以发现静脉瓣先天发育缺陷呈多种形态，例如先天性瓣膜缺乏、单叶微小瓣叶、双瓣叶对拢不全、瓣叶拉长、脱垂等。
2.2超声测量静脉反流的关键
超声检查下肢静脉反流的体位、手法甚为重要。被检查者穿着比较宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部，避免因受压而导致假阳性。年中国医师协会超声医师分会制定的《血管和浅表器官超声检查指南》提出[4]：常用的体位包括站立位、头高足低卧位（反Trendelenburg位）、坐位。评价瓣膜反流的手法，推荐远端肢体挤压法[5-6]。笔者经验：肢体严重肿胀、疼痛、溃烂，尤其是检查到明确的静脉血栓者，严禁进行静脉反流的评估，避免加重患者痛苦，甚至血栓脱落，进而导致急性医源性肺栓塞。在检查过程中需要注意双侧的对比，尤其是患侧与健侧的对比，病变重的一侧与轻的一侧的对比。
2.3超声测量静脉反流的诊断标准
静脉超声检查可以在直视下测定每一条静脉的反流时间和反流峰速。一般认为下肢静脉反流时间持续1s以上即可诊断静脉瓣膜功能不全[4]，但是温朝阳[7]的研究指出：反流时间越长，反流峰速越大，反流程度越重。单独应用反流时间或者反流峰值的流速来评价反流的程度，均存在明显不足；因此，对轻、中、重度下肢静脉反流，目前尚无统一的标准。如图1，2所示的坐位挤压大腿远端和小腿的挤压试验，图1右侧股总静脉的最高反流速度为40.43cm/s，反流时间为ms；图2右侧腘静脉的最高反流速度为9.24cm/s，反流时间为ms；能评价图1和图2哪个更严重吗？目前，有学者指出反流频谱曲线下的面积可以真实地反映反流量的大小，有待研究。
目前，超声医生对穿静脉重视不足，检查技术参差不齐。有研究[5]表明：在单纯浅静脉曲张时，静脉性小腿溃疡的发生率为65％；在合并穿静脉功能不全时，其发生率达30％。Phillips等[8]指出，在穿静脉的内径＞4mm时可以诊断穿静脉功能不全；《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[2]指出，在超声检查显示曲张皮下浅静脉周围存在扩张穿静脉后，采取挤压超声探头远心端肢体，应用CDFI观察发现存在朝向探头的反向血流，可以诊断穿静脉功能不全。明确穿静脉瓣膜关闭不全并且对其进行体表标记，对指导血管外科医生手术、降低患者术后复发率有重要的临床价值。如图3所示，图中字母标识RGSV代表右侧大隐静脉、RPTV代表右侧胫后静脉、V代表连接大隐静脉与胫后静脉的穿静脉（迂曲扩张，表示功能不全），超声检查必须做体表标记。
2.4超声测量下肢曲张静脉直径的意义
对下肢不同直径的曲张静脉，应该采取不同的泡沫硬化治疗方法。谭最[9]的研究指出：⑴单纯性泡沫硬化疗法，适用于大隐静脉主干无曲张或者直径＜6mm、深静脉通畅的小腿部静脉曲张；⑵彩超监视下泡沫硬化疗法，适用于直径＞8mm的曲张静脉；⑶大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法，适用于大腿和近膝部小腿处直径约为8～10mm的曲张静脉；⑷大隐静脉高位结扎、腔内激光治疗术后泡沫硬化疗法，适用于泡沫硬化剂无法一次封闭、直径＞10mm的曲张静脉。
评估下肢深静脉、浅静脉和穿静脉是否存在反流，评估反流程度，尤其是对曲张静脉直径的测量、反流穿静脉体表的定位，既可以指导血管外科医生选择最佳的治疗方案，又可以节约血管外科医生行静脉曲张手术的时间，极大地减少了术后复发率。
3下肢深静脉血栓和PTS的超声应用
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血管外科最常见的急症之一，其致命的并发症为肺动脉栓塞，以往需要行创伤性上行性静脉造影才可以确诊。PTS会长期、严重地影响患者的生活质量。
3.1急、慢性血栓形成和管腔的狭窄程度、闭塞的超声评价
3.1.12D检查
急性期静脉血栓呈低回声，静脉的管径比伴行动脉的管径大，有时可见血栓头在腔内飘浮；慢性期静脉血栓回声逐渐增强，可出现纤维条索、强回声钙化（图4，5）。对急性静脉血栓中呈游离状态的管腔内的新鲜血栓，在操作时可以实时地观察到近心端血栓随血流摆动，需要描述急性血栓游离血栓的头部位置，尤其是浅静脉内血栓头部到深静脉的距离，例如大隐静脉、小隐静脉需要测量到隐股静脉瓣、隐腘静脉瓣的距离，甚至穿静脉也需要描述汇入深静脉的名称、测量距离，提醒临床医生浅静脉血栓的风险。上述情况容易出现血栓脱落而引起肺栓塞，因此不能挤压，一经确诊，立即按照危急值流程上报，嘱患者绝对卧床、等待治疗。
3.1.2CDFI与CDE检查
观察大、中静脉内自发性血流的显示和充盈情况，较小的静脉不能显示自发性血流，可以用探头加压后放松以观察血流的充盈情况。CDE比CDFI的敏感性高，可以显示低流速、低流量的血流信号，对血栓引起的血流变窄、中断有较高的检出率，对判断血栓所致的管腔狭窄程度和是否闭塞有很大的诊断价值（图6～8）。但是血管外科医生对PTS患者的治疗常根据病程和临床症状，对再通后轻、中、重度静脉狭窄评估的临床应用价值，目前未见研究。
3.2超声明确血栓部位的价值
根据血栓形成的部位分3型：⑴中央型。血栓局限于髂静脉和股总静脉，多发于左侧。⑵周围型。血栓发生在小腿肌间静脉丛内。⑶混合型。可由周围型血栓向近端的深静脉扩展，或者由中央型的血栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部；因此，发现股总静脉血栓，必须上行检查髂静脉、下腔静脉甚至心脏，寻找病因，避免漏诊，为临床医生选择治疗方案提供重要依据。
3.3超声对小腿肌间静脉检查的劣势
小腿内静脉解剖复杂、变异多、管径小、血流缓慢，彩超的准确性不高；静脉造影可以直观反映下肢静脉的形态、病变部位，对深静脉瓣膜功能不全、先天性下肢静脉发育畸形，有不可替代的优势。
4Cockett综合征、布-加综合征的超声筛查
Cockett综合征和布-加综合征常在检查下肢静脉存在结构病变或者是结构正常而期相性频谱减弱甚至消失时，上行扩大有效检查范围时发现。因为髂静脉、下腔静脉的位置较深，受盆腔、腹腔气体影响严重，尤其是对肥胖患者，其诊断对操作的技能和经验依赖性较大；因此，DSA仍然是公认的诊断上述疾病的“金标准”。
5血管外科介入治疗的超声应用
在超声引导下可以进行曲张静脉的激光、射频、硬化治疗以及球囊扩张和支架术前导丝置入等，缩短手术时间、减少并发症。
6超声指导血管外科医生对患者的准确转诊
患者有CVD的临床症状和体征，但是下肢静脉超声检查未发现明显异常者，需要详细询问病史，对病变区域自皮肤、脂肪、肌肉、关节甚至淋巴管都要逐一排查，与腘窝囊肿或者囊肿破裂后滑膜炎、淋巴水肿、软组织肿瘤、肌腱撕裂后肌束挛缩形成肿块或者局限性血肿、脂膜炎、硬皮病等其他科室疾病鉴别，做到准确转诊。
综上所述，随着下肢静脉超声检查技术的不断完善和诊断准确率的不断增加，这项技术被血管外科医生所了解、接受、认可，在应用范围上逐步拓展无创血管超声替代有创伤并且价格昂贵的血管造影，既可以减少患者造影的并发症，又可以节约患者的检查费用；因此，在下肢静脉疾病的诊断和鉴别诊断方面，下肢静脉超声检查技术具有重要的应用价值。
参考文献
[1]王深明，胡作军.中国静脉外科临床研究的现状与发展[G].第二届中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会论文汇编，：3-35.
[2]中华医学会外科分会血管外科学组.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J].中华普通外科杂志，29（4）：-.
[3]张柏根.下肢静脉瓣膜功能不全的治疗现状及临床研究意见[J].中华普通外科学文献（电子版），，2（5）：4-5.
[4]中国医师协会.血管和浅表器官超声检查指南[M].北京：人民军医出版社，：71-75.
[5]ZwiebelWJ.血管超声经典教程[M].温朝阳，主译.北京：人民卫生出版社，：-
[6]唐杰，温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].3版.北京：人民卫生出版社，：-.
[7]温朝阳.下肢静脉反流超声检查相关基础与注意事项[J].中华医学超声杂志（电子版），，8（12）：1-5
[8]PhillipsGW,PaigeJ,MolanMP.A
