学术荟萃张军以回旋支开口狭窄为主的左主干
张 军
医院
随着冠脉介入数量的日益增多，临床上以LCX开口狭窄为主的左主干分叉病变亦较为常见，包括Denovo病变及支架术后再狭窄病变。
以回旋支开口狭窄为主的主干病变分叉病变在治疗策略的选择上具有复杂性及挑战性。
首先腔内影像学及功能学评价尤为重要，我们在面对LCX口部孤立病变时，做与不做是我们面临的首要问题；做，怕因小失大，影响了前降支及主干，担心预后；所以知道要放弃什么样的LCX口部孤立病变尤为重要，应用IVUS/OCT准确评价病变狭窄程度及FFR功能学评价缺血情况会帮助我们明确该放弃什么样的病变。
支架相关的LCX开口孤立病变往往常见于LAD-LMCrossover治疗。Ho-MyungLee年发表的一项入选93例LM-LADCrossover患者中，73例造影随访，再狭窄有7例，单纯回旋支口部再狭窄仅2例（2.7%）。从试验中可以发现，Crossover中LCX狭窄并没有比其他位置再狭窄更多。所以，LAD-LMCrossover是LAD-LM病变可靠的策略选择，不必过分担心LCX再狭窄。
LCX-LMCrossover是临床上偶尔采用的支架策略，ToruNaganuma等人年发表的一项研究，研究入选了例LAD-LMCrossover与31例LM-LCXCrossover患者比较，在3年造影随访时，心源性死亡、心肌梗死等两组无区别；TLR在LM-LCX支架组有增高的趋势；LM-LCX组中支架侧血管再狭窄致TLR明显高于LM-LAD组；在所有的TLR亚组中，LCX开口是最容易累及的位置；LAD开口病变明显更多的发生在LCX亚组；在LCX亚组发生LAD再狭窄TLR的5例患者中，4位曾进行了FKBI。所以，LCX-LMcrossover可能会增加LAD口部发生病变的机会。目前，我中心已很少采取LCX-LMCrossover策略。
随着药物球囊应用的适应症越来越宽泛，发表于Lancet上的DEBUT研究为冠状动脉原位大血管病变应用药物球囊再添新的证据，冠状动脉原位大血管病变应用药物球囊安全有效，切割球囊+药物球囊逐渐成为我们治疗LCX口部孤立病变的首选，无器械植入会最大程度减少血管嵴移位对LAD的影响，降低远期LAD、LM狭窄风险。
在不得已应用LCX口部精确定位策略时，尤其是LAD、LCX角度较大时，为了更好的支架定位，szabo技术也是我们的选择之一。
如果预扩张LCX后LAD、LM狭窄加重，可以LAD-LM支架处理后LCX药物球囊处理甚至支架双支架植入术。
对于急性心肌梗死造影呈LCX口部孤立病变的患者，急诊治疗主要目的是恢复LCX血流并预防血栓移位。急性期病变及血管的评估容易出现误判，支架的植入需要慎重。
总之，对于LCX孤立病变，还是尽量避免LCX-LMCrossover策略，选择上以DCB为首选，充分的预处理（非顺应性、切割球囊、棘突球囊、准分子激光、斑块定向旋切等）是顺利完成介入治疗的第一步，结合腔内影像学及功能学检查能优化策略及介入治疗。
作者：于恺 张军
单位：医院
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