薛冠华腔内手术相关髂动脉破裂处理思考
髂动脉破裂是血管成形术的严重并发症之一。目前，现有的国内外报道称髂动脉破裂发生率约为0.8％～7.8％。Palmaz等报道了例患者条髂动脉支架治疗操作中5例发生血管破裂或假性动脉瘤，血管损伤并发症发生率为0.9％。Cassidy等报道在例行EVAR术的患者中发生髂动脉破裂20例，约为3％。由于髂动脉特殊的解剖结构，破裂后易形成后腹膜血肿，或直接破入腹盆腔，极易造成严重的失血性休克，因此髂动脉一旦破裂，需及时正确处理。年12月18～19日，在“乐真”血管论坛上，来自上海交通大医院的薛冠华教授就血管成形术中髂动脉破裂的处理作了精彩演讲。
腔内治疗相关髂动脉破裂征象1、导管导丝穿破型：导管导丝通过时阻力较大，患者诉轻度腰酸腰痛，造影可见造影剂血管腔外显影。2、球囊扩张损伤型：球囊扩张时患者即有明显的腰痛腰酸，待球囊压瘪后诉腰痛腰酸症状加剧，心电监护提示心率增快、血压下降，行血管造影可提示造影剂外渗至血管腔外。3、输送装置损伤型：输送装置推送阻力较大，血管破裂时可有明显脱空感，清醒患者有明显的腰酸腰痛，心电监护可提示血压下降，心率增快。髂动脉破裂的高危因素包括髂动脉严重钙化、过度扭曲、合并糖尿病、使用糖皮质激素、放疗相关髂动脉损伤等。术中破裂多发生在髂动脉球囊扩张后，与球囊直径过大，扩张过程中未使用压力控制装置等有关。
髂动脉破裂的诊断
早发现、早治疗，对于髂动脉破裂预后至关重要。手术过程中，若患者出现腹痛、循环不稳定等情况时应立即行髂动脉造影，球囊扩张后以及手术结束前应常规行髂动脉造影，明确是否存在造影剂外渗，对于可疑外渗患者行多角度投射造影加以明确。
此外，髂动脉延迟破裂需要格外注意，早期多无明显症状，一旦出现症状，常伴随循环不稳定，甚至死亡时仍无法明确诊断是否为髂动脉破裂。该类破裂多发生在术后1～2天内，但有报道术后1个月仍有发生。因此，术后应严密监测患者的生命体征；术后前3天应注意腹部查体及血红蛋白含量变化，对于疑似髂动脉破裂的患者，尽早行造影检查。髂动脉破裂的治疗拟行髂动脉腔内开通手术时应常备覆膜支架、球囊。在行或经髂动脉介入治疗时需常规进行生命体征监护，开通静脉通路。紧急情况下需迅速补液抗休克治疗，在保持导丝通路在位的前提下迅速植入球囊封堵出血点实现快速止血，再根据操作者的器材准备及操作能力选择进一步治疗方案。若患侧股动脉逆穿，建议自肱动脉送入大直径的球囊封堵髂总动脉，待自肱动脉的球囊封堵髂总后，再回撤患侧球囊，然后快速送入覆膜支架，这样可以减少腹膜后出血量。若手术操作系“翻山”进行，应在对侧“翻山”的球囊封堵髂动脉后，再自患侧逆穿股动脉，送入导丝，完成覆膜支架植入。对于髂动脉破口距离髂动脉分叉较近的（＜2cm），单筒式覆膜支架锚定区不足，可以行分叉式腹主动脉-双髂动脉覆膜支架，或AUI＋BYPASS。
年，Lagana等报道了11例发生髂外动脉破裂患者，全部采用腔内植入支架进行治疗，平均随访22.3个月，有效通畅率达92.3％。同年，一组急性髂动脉破裂，覆膜支架治疗的报道指出技术成功率为％，其中继发于髂动脉阻塞PTA操作所致的4例（4／7）患者随访6个月后管腔通畅无再狭窄发生。另一组3例医源性血管破裂的患者均植入覆膜支架治疗，14～个月后管腔均保持通畅，覆膜支架中远期通畅率较高，疗效满意。
理论上髂动脉破裂的标准治疗是开放式手术修补，抗休克，球囊封堵；虽然覆膜支架植入治疗具有微创、迅速、有效、安全的特点，但外科手术（血管修补或血管置换）是最后的保障。髂动脉破裂的预防1、术前对患者病史及病变血管的评估尤为重要：对于动脉硬化患者，髂动脉破裂最常见于严重钙化、扭曲、严重狭窄的血管；对于动脉炎患者，局端的狭窄甚至闭塞则易于形成髂动脉损伤。此外，术前CTA对髂动脉的评估有极大价值。2、对于髂动脉的预扩张建议选择直径稍小的球囊：如为严重的钙化且重度狭窄病变，不宜过于强求再通血管的直径，选择球囊可比正常血管直径小2～3mm，压力不宜过大，支架通过即可。若在预扩张过程中，充盈压力达到工作压力仍有狭窄，建议直接选择覆膜支架植入，局部的顽固狭窄在后扩张时易出现破裂可能。球囊扩张时应缓慢进行，压力不宜过大，一旦患者出现剧烈腰痛须立即停止扩张，选择更小直径球囊。3、球囊扩张后造影时，球囊只退出鞘管外，不完全撤掉，以备一旦造影发现动脉破裂，能够迅速再次送入球囊进行封堵。4、腔内治疗过程中应注意操作温和，通过髂动脉时可选择J形头导丝，导丝、导管导入过程遇阻力时应透视下明确原因，尽早更换长鞘，保护入路髂动脉。若经股动脉路径植入大支架移植物，其基本的要求为髂股动脉直径＞8mm，如动脉硬化狭窄且钙化不严重时可行髂动脉PTA，必要时植入支架；若髂动脉扭曲明显，需选择超硬导丝如Lunderquist导丝，再沿导丝导入输送系统，导入时需轻柔操作。总 结关于髂动脉破裂的预防，应做到术前仔细评估，了解病史，常规备覆膜支架，术中操作轻柔，术后严密监测生命体征。一旦发现破裂，及时处理，抗休克治疗。本篇文章经专家授权发布预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇