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年8月25日在德国慕尼黑举行的年度欧洲心脏病学会年会（ESC）上，来自法国Dupuytrenuniversityhospital的VictorAboyans教授以“无症状颈动脉狭窄的治疗时机”为题，分析了无脑梗病史的颈动脉狭窄患者的治疗时机。《门诊》特邀上海交通大学医医院血管外科的陆信武教授指导、张省和赵振医师编译以餮读者。
很多年前，心血管领域就在探讨这样的问题：一位67岁的男性，规律性的体检、服用辛伐他汀和阿司匹林预防脑梗，无创检查发现左颈总动脉近端狭窄70%～80%、不规则斑块，最大峰流速cm/s。此类患者如何干预？令人惊讶的是，对此单一的临床问题，治疗方式至今各异。在欧洲，48%采取药物治疗，33%选择颈动脉内膜剥脱术，19%选择颈动脉支架植入术，澳大利亚医师相对保守，非洲和美洲相对积极干预。这就导致了同一位病人因就诊地点和医生不同，治疗方式随之不同。
到底该如何把握治疗时机，采取何种治疗方式？
在欧洲，无症状颈动脉狭窄在小于70岁的患者中发病率为3.6%，在大于70岁的患者中发病率为9%（男性12%）。而1.7%的患者患有严重颈动脉狭窄。
同时还有一些亚组的患者发病率更高，如冠心病患者，有5%~9%伴严重颈动脉狭窄。下肢动脉疾病患者，有14%~19%伴严重颈动脉狭窄。反之，严重颈动脉狭窄患者的冠心病发病率高达39%~61%。尽管如此，只有8%~10%的中风与之前的无症状严重颈动脉狭窄有关。实际上，即使是已发中风与颈动脉狭窄也无绝对的直接关系，如60%~99%的颈动脉狭窄患者的中风，45%是由腔梗或者心源性脑栓塞引起。Dupuytrenuniversityhospital有过相关案例，颈动脉手术后6个月，患者因心源性脑梗死亡，因此在讨论颈动脉狭窄之前，我们应该对患者的全身动脉血管情况进行详尽的评估，而对无症状颈动脉狭窄与脑梗之间的关系及干预时机仍有待进一步明确。
现在从积极干预的角度来看，我们应该做些什么？
最早对无症状颈动脉狭窄治疗的研究是外科手术与药物保守治疗对比。Meta分析显示，手术干预的方式比起药物保守治疗，5年的中风发生率显著降低。而大型ACST随机对照研究纳入了3,名无症状重度颈动脉狭窄患者，随机选择颈动脉内膜切除术或药物保守治疗。结果发现，与药物保守治疗相比，5年内手术患者的中风发生率高，而5年后手术患者的中风发生率显著降低。尽管如此，年ACAS试验、年ACST试验和年ACST试验均表明：手术+药物的干预方式优于单纯药物治疗。但是要注意的是，当时试验中的药物治疗并未达到目前的标准，只有少部分患者联合服用了降脂或降压药物，当时的吸烟比率也比现在要高很多，因此，药物保守治疗对降低中风发生率的作用有所弱化。Meta分析显示，随着时代进步，无论是手术方式还是药物治疗，中风发生率均降低，有时甚至低于我们预估的中风发病率，如Hong等人统计发现，每10年的复发性中风发病率降低1%，致死性中风的发病率降低0.3%，大血管意外的发病率降低1.3%。ACST-1实验证实，降脂治疗的患者中风风险显著低于未降脂治疗的患者。而最近的前瞻性研究发现，在目前的药物治疗措施下，无症状颈动脉狭窄患者，单侧中风发生率较低。去年的一项研究显示，吸烟、高血压、高脂血症和他汀类药物服用过少均为颈动脉狭窄导致中风的危险因素。因此，早年对比外科手术与药物保守治疗的临床试验数据有待目前临床研究加以推敲。然而，药物保守治疗应精准化，Rotterdam研究纳入了1,名超声检查出的颈动脉粥样硬化患者，行核磁共振检测颈动脉斑块组成，发现抗血小板药物与颈动脉斑块内出血具有较强相关性，因此，鉴于抗血小板和抗栓药物可能会使斑块不稳定，手术干预仍需考虑。
颈动脉内膜切除术vs颈动脉支架术
在血管再通方面，目前在无症状颈动脉狭窄方面没有比较颈动脉支架与药物治疗优劣的研究发表。目前，只有关于颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术之间的比较研究，众多此类研究得出的结论更倾向于颈动脉内膜切除术，因其引起中风的几率要小于颈动脉支架术。尽管如此，合理选择颈动脉支架及严格规范的操作仍是降低中风的重要保障。
一些新的研究正在开展中，我们特别期待CREST-2研究结果，它包含两项平行随机对照研究（颈动脉内膜剥脱术+最佳药物治疗与最佳药物治疗的比较）和（颈动脉支架术+最佳药物治疗与最佳药物治疗的比较）。目前证据表明：经积极干预，无症状颈动脉狭窄患者的1年中风或死亡风险小于1%，而实际，这些患者中大约有10%的中风高风险，他们获益于积极干预，而这些患者需要及时甄别。
在影像学方面，过去的15年，我们往往通过影像学来判断狭窄程度，除此之外，斑块性质也应是考虑的重要的方面。年ESC指南上列有一张表格总结了无症状颈动脉狭窄患者与中风风险升高的有关临床和影像学特征。我们也推荐参考这份表格。当遇到严重颈动脉狭窄患者时，首先要考虑预期寿命是否大于5年，其次考虑解剖学是否有变异，≥1项特征提示单纯药物治疗会有中风的高风险，那么应该行颈动脉内膜剥脱术加最佳药物治疗（推荐等级ⅡaB）或者颈动脉支架植入术加最佳药物治疗（推荐等级ⅡbB）。建议在患者外科手术风险高的情况下，应把颈动脉支架植入术加最佳药物治疗的推荐等级提高到ⅡaB。
最佳药物治疗分为非药物治疗（戒烟、健康饮食、减重、定期运动）及药物治疗（降压药、他汀类药物、糖尿病患者理想血糖控制、抗血栓药物），所有药物的推荐等级都是Ⅰ级。对于无症状颈动脉狭窄患者，都应该服用至少一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），如果是外科手术术后，终生服用单一抗血小板药物；如果是颈动脉支架植入术后，先同时服用两种1~3月，再服用单一抗血小板药物1年。
总 结
随着诊疗理念及药物的发展，中风发病率逐年下降。药物治疗取得了一定的临床疗效，单纯最佳药物治疗的患者每年中风发病率小于1%。尽管如此，血管不会自己再通，医师首先应考虑减少危险因素，再考虑是否手术干预。期待新试验研究的结果（如CREAST-2、ACST-2、AMTEC等）。颈动脉狭窄，应进行多学科讨论，应全面评估患者血管病变情况，而不仅仅是颈动脉狭窄；同时，应从有症状/无症状的思考模式，转变为：评估中风风险。
演讲PPT资料（本文根据会议现场授课整理编译，
视频及PPT资料均来源于ESC
