CEC丨冉峰颈动脉狭窄的处理和

症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度＞70％脑卒中发生率高达26％，颈动脉狭窄患者应高度引起临床医师的重视。在年12月28～30日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）期间，来自南京大医院血管外科的冉峰医师就“颈动脉狭窄的处理和证据总结”这一话题给我们带来了精彩的演讲。

颈动脉狭窄的风险和保守治疗

脑卒中是老年人死亡、发病、残疾的主要原因之一。是全球范围内第二位死亡原因，且随着人口老龄化加剧，风险持续增加。我国30％的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄引起的。狭窄程度＞70％的症状性颈动脉狭窄患者2年脑卒中发生率可高达26％。颈动脉狭窄是认知功能障碍、情感障碍、脑白质病变等疾病的危险因素。颈动脉狭窄的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括改善患者的生活方式、药物治疗等，通过保守治疗可以达到以下目的：

（1）高血压患者血压控制在小于／90mmHg。

（2）吸烟患者应严格戒烟。

（3）糖尿病患者应控制饮食、合理运动、规律服用降糖药物，血糖控制在HbA1c＜7.0％。

（4）高血脂症患者血脂控制在LDL-C＜mg／dl；已发生卒中时，LDL-C＜70mg／dl。首选他汀类药物，其次胆汁酸螯合剂或烟酸类药物。治疗目标为LDL-C＜1.8mmol／L（约70mg／L）或较基线水平下降30％～40％。

（5）抗血小板治疗，无症状患者应用阿司匹林（75～mg／d）；症状性患者阿司匹林（75～mg／d）联合氯吡格雷（75mg／d）。

保守治疗确实可以缓解部分患者的症状，解决病情较轻的患者的问题，甚至有部分学者提出预防性抗凝以减少卒中等事件的发生率，但也有研究文献指出华法林与阿司匹林相比并不能减少心血管事件的发生。必要的情况下还是需要手术治疗进行干预。

手术治疗面临的问题

对是否应接受手术治疗的适应证的指南推荐

目前世界范围内已有诸多指南对颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）的手术适应证给出了相关建议。特别是年中国颈动脉狭窄诊治指南，除对辅助检查结果和临床表现的要求以外，更是对医疗中心经验、患者预期寿命给出了更为明确的建议，并逐渐强调斑块稳定性问题。要求对于症状性患者，在治疗中心既往围术期卒中发生率和死亡率＜6％，预期寿命＞5年的前提下，绝对指征为无创检查狭窄率≥70％或造影检查狭窄率≥50％，相对指征为无创检查狭窄率介于50％～69％；对于无症状患者，在治疗中心既往围术期卒中发生率和死亡率＜3％，预期寿命＞5年的前提下，相对指征为无创检查狭窄率≥70％，造影检查狭窄率≥60％以及检查提示斑块不稳定。

针对如何选择CAS或CEA的临床研究

目前已有众多临床研究比较了CEA和CAS的治疗效果。年发表的一篇荟萃分析，共包括了11份研究报告（5项RCT研究），纳入无症状患者例（例行CAS，例行CEA），主要观察30天内不良事件，得出结论应将CEA作为首选。年最新发表的荟萃分析包含5项研究，纳入无症状患者例（例行CAS，例行CEA），同样得出CAS围术期卒中风险更高的结论。但回顾这两个荟萃分析数据，CEA数量明显小于CAS，这一方面可能与相关医疗保险政策有关，另一方面与手术难度相关。冉峰医师认为，对于成熟的血管外科医师，在患者可以选择CAS或CEA的前提下，CEA为首选，CAS为备选。以下情况应优先选择CAS：①全身情况差，合并重大疾病，80岁以上高龄患者；②具有特殊解剖特点：CEA史／颈部手术史；非动脉硬化性狭窄；喉神经麻痹；颈动脉分叉高；气管已切开。

CEA术式该选择纵切式还是外翻式

外翻式CEA无需切开窦体，剪切过的颈动脉不易再次狭窄，减少补片的使用，具有阻断时间略短、转流管使用略少等优势，但其对术者操作水平要求较高，通常建议经验较为丰富的临床医师采用这种手术方式。据研究结果表明：纵切式或外翻式CEA两者并发症、再狭窄率无差别。

总结

颈动脉狭窄是脑卒中的重要原因。药物治疗是基本治疗方式，必要时需手术治疗。CEA是手术治疗的首选术式，CAS是备选术式。需结合患者情况合理选择两种CEA术式。

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