病例分享田园犬胫腓骨髂骨骨折PRC
牛项财
医院
概述：
在临床中发现很多小型犬后肢骨折失败的案例，原因很多，手术技术、材料、植入物固定方式等等。为了避免并发症和提高手术成功率及缩短愈合时间，采用PRCL锁定骨板固定。在手术中尽量避免破坏过多的软组织，同时植入物也要减少对于生物学愈合的影响和破坏，骨膜是提供骨折愈合血运的重要生物学因子之一，骨板过度压迫和接触会造成骨板下骨皮质疏松和血运建立，影响愈合。
普通重建骨板是骨板下完全与骨皮质接触并通过皮质螺钉产生拉力，骨板和骨皮质之间形成压迫摩擦力来达到固定的稳定性，同时破坏了骨板下生物学愈合条件。
点接触锁定骨板由于接触点很小，通过锁定螺钉与骨板，骨骼三者固定后产生稳定性，螺钉与骨板，骨皮质之间不是通过提供压迫和摩擦产生的稳定性，这种结构稳定性优于普通接触型骨板，同时提供最大稳定性和生物学愈合因子。小型犬后肢骨折主要并发症为固定失败和不愈合，我院引进安徽佰陆小动物骨科器械有限公司兽医PRCL骨板系统，目前最好的兽医骨科固定系统之一。
此骨板塑型效果佳，适合骨盆髂骨塑型等复杂位置骨折的塑型，更具贴合性。
宠物名称：小黄；种别：犬；品种：中华田园犬；性别：雌性；年龄：3个月；体重：2.8Kg。饲养环境：流浪犬,驱虫免疫不详。
[主诉]
年12月2日，下医院来，主人是一位流浪动物救助者，发现时患宠两后腿不能着地，遭受过汽车的撞击，精神尚可。
来我院初诊发现患宠精神尚可，有流涎，有食欲，大小便不详。后肢瘫痪，触诊后腿及骨盆部有痛觉。
诊断：左侧髂骨前缘骨折，右侧髂骨体粉碎性斜骨折，右侧胫腓骨横骨折。耻骨联合处断裂。
建议：车祸发生单一的损伤时也要坚持胸腔及腹腔有无损伤。
骨盆及胫腓骨多处骨折，非开放性骨折，动物年龄较小，体重较轻，动物主人积极治疗，动物温顺配合度高，后肢软组织较好，但神经学检查发现右内侧脚趾刺激无神经反射。综合评估属于FAS指数良。
1.外固定，需要较长时间固定，可能带来肌肉并发症，肢体功能受损，护理难度增加且时间较长，骨折很截面较小，固定后容易发生错位，需要主人每天坚持观察，如果有异医院处理，需要定期拍片观察有无移位等，动物户外运动会造成绷带水湿，小便喷洒绷带气味难闻等。
2.骨板固定，骨板选择，DCP骨板考虑骨头很小，压迫骨头可能会造成骨头应力屏蔽问题且影响愈合，DCP骨板材质是钢，生物学兼容性不是最优选择，所以放弃。兽医可剪切骨板（VCP）目前大家使用最多的骨板，骨板较小，钢材质，担心骨板的强度，决定放弃使用。
3.PRCL锁定骨板属于钛材质，生物学兼容性较好，点接触保护骨板下生物学愈合，重建可以根据胫骨及髂骨的形态进行完美塑形，可剪切可以使用不同长度骨板，锁定提供了更稳定的固定，综合评估以上所有固定方案，主人需要提供最好的固定方式，最快的愈合，所以我们使用PRCL锁定骨板固定。
血常规检查
生化检查
1.留置针
2.术前止痛，痛立定0.1ml/kgX2.80kg/sc
3.0.9%生理盐水ml
4.抗生素：氨苄西林钠50mg/kg.iv
术前计划制定：PRCL骨板设计手术计划
根据体重选择PRCL-S骨板。目前四种骨板系统之一。
手术顺序定为先做胫骨后做髂骨，左侧髂骨骨折及耻骨联合处骨折考虑到患宠的年龄较小，体重较轻，恢复较快及手术时间。不进行固定也不影响活动，所以不考虑对其固定。
胫骨手术设计需要8孔长度，实际选择了7孔，1号先上皮质螺钉固定骨板位置，之后上2号螺钉。1、2号为锁定骨板上的皮质钉，目的是让皮质螺钉通过骨板的偏心孔对横骨折产生加压，同时1、2螺钉也对骨板与骨骼之间距离产生拉力，贴合的更近。
髂骨手术设计选择了5孔长度。由于髂骨的骨骼特性，选用了全部锁定螺丝固定。
以下为术前计划构想图：
1.胫腓骨骨折固定手术入路
1.1根据病况可采用不同的皮肤切口，为最大显露内侧和外侧胫骨便于使是接骨板，弧形切口最适合。髓内钉固定时可采取内侧直线切口，但若用接骨板固定，其接骨板会直接位于其皮肤切口之下，仅有少量皮下组织覆盖其上。如在外侧使用接骨板，则可采取标准的外侧弧形切口。
1.2我们选择了标准内侧切口，其切口在近端起于胫骨内侧髁，向前弧形至胫骨干中线，并沿其中线继续向下切开，然后再弧形终止至胫骨内髁。依皮肤切口线切开皮下组织。尽管在此处经过的隐动、静脉和神经并不重要，但也应加以保护。
1.3切开覆盖胫骨干内侧小腿筋膜，显露部分胫骨，再分离筋膜显露诸肌肉。
1.4沿胫前肌和趾内侧屈肌缘切开筋膜，分离时肌肉游离于胫骨。为显示外侧胫骨面，沿胫前肌前缘切开小腿筋膜，其切口从胫骨粗隆开始向远端延伸至该肌的肌腱。
1.5向后外侧牵引胫前肌和趾长伸肌，显露胫骨干。
2.髂骨体骨折固定手术入路
2.1皮肤切口始于髂嵴中心，向后延伸至大转子后缘。
2.2切开皮下组织、臀部脂肪和浅筋膜，并与皮肤一同牵引开。沿皮肤切口线，切开臀深筋膜，以便切开阔筋膜张肌与臀中肌之间的肌间隔。该切口从髂腹侧棘向后延伸至股二头肌前缘，也可沿股二头肌前缘切开筋膜，形成一个T形筋膜切口。
2.3牵开臀中肌，显露臀深肌和部分髂骨体。
2.4在髂骨臀中肌起点作一切口，始于髂腹侧棘后侧，根据需要可向前北侧延伸。臀中肌和缝匠肌的肌纤维交织在一起，需在两肌间作部分的锐性分离。结扎位于髂骨腹侧缘的髂腰血管。开始切口臀深肌起点，以便将该肌向后牵引。
2.5骨膜下剥离诸臀肌，显露髂嵴，髂骨翼和髂骨体。
注意：当牵引股二头肌或用持骨钳钳夹髂骨时，需注意坐骨神经，因该神经紧贴髂骨体背侧面。只要小心牵拉，臀前血管和神经一般均可予以保护。
1.术前ACP镇静，丙泊酚诱导后接入吸入麻醉进行手术。
2.保定，备毛，消毒，创巾固定，后肢末端包扎无菌自粘绷带，术部无菌隔离。
3.切开皮肤，切开筋膜，沿着肌沟方向钝性分离肌肉，暴露骨折断端。术中止血注意避免伤及血管及神经，最大程度减少软组织损伤。
4.用持骨钳夹住两断端，助手牵拉后肢，尽量使骨折断端恢复正常并靠拢。
5.确保骨折持骨钳最佳复位，选择术前计划的PRCL骨板以及骨螺钉，按照设计的固定顺序依次植入螺钉，这样减少了固定时间，术前设计有积极的意义。中间预留孔目的是为了减少局部软组织压迫和影响，同时减少应力集中造成骨板断裂。
6.以3-0PGA线缝合缝肌肉，依次缝合皮肤，涂抹药膏，包扎。
1.术后尽量限制患犬的活动，静养一周，一周后适当运动，防止肌肉萎缩。
2.术后适当的补钙，接骨药物等能促进骨痂的生成药物和食物。
3.术后佩戴伊利莎白保定圈，防止患犬舔患处。
4.术后常规消炎及止疼5-7天，一周以后拆线，以后每个月后进行影像学检查，观察断端生长情况是否有骨痂的形成，逐步进行康复训练防止肌肉萎缩和功能退化。
5.大约三个月后复查并取出内固定的接骨板，一周后拆除皮肤钉。
选择植入物科学还是艺术?
植入物太弱，会有植入物断裂的风险；植入物太强，骨痂不生成、骨骼不重塑、骨萎缩。理想的植入物，足够强具有支撑功能，同时举有提供刺激骨生成的弹性。
受许多因素影响较难找到介于支撑与刺激骨生成的中庸之道，骨折固定需要协助抵抗来自各个方向的外力。此外，加强无菌控制及正确合理的护理配合，对提高骨科手术的成功率、愈合率、减少感染率是具有重要意义的。知识和经验不足，忘广大读者批评指正。
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