合并分分支血管闭塞主动脉夹层外科治疗选择

复杂主动脉夹层可能是大血管外科面临的棘手问题，我科最近成功处理了一例B型夹层合并肠系膜上动脉，肠系膜下动脉，右侧髂股动脉闭塞病例，通过资料收集发现复杂夹层远超我们的认知，今天翻译整理了美国梅奥中心血管外科Gustavo和Jean两位在年发表于《Vascularsurgery》的文章，虽然老旧，仍然为当今腔内治疗提供理论依据和治疗思路。

1.分支闭塞机制

2.开刀手术选择：主动脉置换

3.开刀手术选择：主动脉开窗

4.开刀手术选择：血栓隔绝

6.开刀手术选择：选择性搭桥

7.总结

自发性主动脉夹层是累及主动脉最常见的灾难性实践之一，如果不及时诊断及有效治疗，大约50%的病人将在48小时内死亡，90%的病人在3月内死亡。大多数死亡原因是主动脉破入胸膜腔或心包腔，也可能因为夹层拟撕引起主动脉狭窄，心包填塞或冠脉缺血。除中心性心脏大血管并发症外，外周动脉如脑动脉脊髓动脉和内脏动脉起始部缺血也会引起相应的灌注不良综合征。经过几十年的探索，已经明确升主动脉夹层(StanfordA)需要紧急外科修补，而非复杂的B型夹层可药物治疗，成功率约80%，手术治疗主要适用于药物治疗失败，或以下一种或以上并发症:瘤样变，濒临破裂，顽固性疼痛，脊髓，内脏，肾或肢体缺血证据。

分支闭塞发病率在急性主动脉夹层1/3以上，并且是早期死亡和严重并发症的独立危险因素。在大型系列报道中，髂股动脉，肾动脉和腹腔脏器是最常累计的部位。颈动脉闭塞可导致80%的病人死亡或永久性卒中。髂股动脉或锁骨下动脉闭塞可引起脉搏消失和缺血，大约1/3的病人可能由于远端破口减轻症状而恢复。但是，当腹腔脏器和肾缺血发生时，并发症和死亡率将显著升高。近代大型研究持续报道肠系膜缺血是死亡的潜在预测因素之一，并因此而手术的占50%，根据急性主动脉夹层研究国家登记处数据，超过15%的死亡直接与脏器缺血相关。

主动脉夹层管理很大程度上依赖性病变位置和程度，现在血管外科医生的治疗工具已经扩展，包括外科手术和腔内治疗。关于腔内治疗和慢性夹层外科治疗在其它章节详述。本章重点讲解分支闭塞急诊主动脉夹层外科治疗。

分支闭塞机制

典型主动脉夹层是主动脉壁撕裂的结果，通常是内膜，通过撕裂的内外膜间通道血液可自由流动。在分支动脉发出的区域常常有多个破口。近端破口常在主动脉瓣上数厘米，或主动脉峡部。高血压是独立危险因素，其它原因包括中层囊性变性，马凡氏综合征，二叶瓣畸形，主动脉缩窄，顿性损伤和外科和介入手术相关。

内膜撕裂可顺行，也可能逆行，或二者同时发生，由于动脉在膈面开口代表着较硬的障碍，夹层可能在此终止(即DebakeyⅢa)，导致主动脉部分或完全闭塞。急性夹层导致的主动脉闭塞引起近端高压，远端缺血，包括脊髓，肾，肠道或下肢。这些病人有较高破裂风险。尽管大多数闭塞是静态的，偶尔动态闭塞可引起收缩期灌注不足。当夹层超过腹主动脉(DebakeyⅢb)，撕裂的内膜常常循螺旋状路径累及主动脉左后侧壁，因此，腹腔干，肠系膜上和右肾动脉由真腔供血左肾动脉由假腔供血。

理解了分支闭塞机理对制定干预策略，引导血流非常重要。尽管分支动脉受累的基本过程是假腔压迫真腔，其它机制同样导致急性缺血。夹层可可导致动脉开口闭塞或直接突入分支血管内导致超过开口的分支血管狭窄。如果内膜片在分析血管任何平面撕裂，内膜片可堵塞血流。分支血管狭窄或闭塞可继发远端血栓形成，这是极糟糕的不可逆过程。

开刀手术选择

主动脉夹层现代外科治疗起源于Debakey等年里程碑式的贡献。此后，在夹层的诊断，治疗上的重要进步极大的降低了手术风险。最近从大的三级医疗中心系列报道手术死亡率在10-20%间，比20年前的35%进步不少。传统上讲，纠正夹层周围脏器缺血并发症包括主动脉置换，血栓隔绝，开窗或同时人工血管置换，选择性分支血管重建和取栓治疗。

主动脉置换

其目的是移出大多数受威胁的主动脉节段，关闭夹层入口，保持或重建进入远端动脉及分支血流。主要指针是继发于夹层的进行性瘤样变扩张，或主动脉破裂。大多数时候，单独近端主动脉置换可纠正95%病人的远端灌注不良综合征。这对升主动脉，主动脉弓和降主动脉结果都一样。然而，病人合并严重肠缺血和血尿预后极差常使治疗陷入两难境地。如果排除心包填塞或濒临破裂可排除，首先考虑特殊周围介入(如介入开窗)，然后行主动脉置换似乎更合理。对于颈动脉，锁骨下动脉，脊髓动脉受累，和髂股动脉受累，近端动脉修补优先于周围脏器血管介入。对更远端的夹层以类似方式处理。在大多数情况下，单独降主动脉上段的置换远端一般在膈平面吻合。同样，如果存在脏器或肾动脉缺血，腔内开窗优先于主动脉置换。偶尔，全胸-腹主动脉扩张，需要主动脉置换，再植脏器动脉或搭桥手术。为了增加可能的根大动脉灌注(Adamkiewicz动脉)，我们常规尽可能努力从新吻合胸8至腰1的肋间动脉。

同时近远端动脉阻断可能对远端脏器，尤其是脊髓和肾的缺血性损害。长段置换将显著增加截瘫风险。对急性夹层，预计阻断时间比标准动脉瘤切除要长。远端动脉灌注及其它辅助技术(如全身性低温，硬膜外降温，脑脊液引流，体感和动作诱发电位监测)使用率的增加极大的增加了脊髓，肾和肠道缺血耐受时间。我们使用Biomedicus泵(美敦力，依顿普雷里，明尼苏达州)从左肺静脉引出血流，泵入腹股沟动脉，该泵可精确控制流速，优化远端灌注，并且减轻左室后负荷。不管远端动脉灌注使用何种方法，外科医生必须明白，如果误选假腔灌注，灌注将是无效的。因此，根据解剖和主动脉夹层机理，一些病人可能需要在远端动脉甚至右股动脉置管前行主动脉内膜片开窗处理。

急性主动脉夹层的技术挑战之一是动脉壁异常脆弱，这可能诱发主动脉破裂或钳夹相关性损伤。近端我们一般在健康动脉平面切断动脉并采用三明治技术预置近端缝线。主要包括在主动脉内外外衬环状毡条。其它可选的辅助手段包括使用Teflon敷布，Dacron管状假体帮衬动脉，外膜翻转和使用纤维蛋白胶或生物胶(Griolifeinc肯纳索佐治亚州)。如果夹层动脉超过切口，要将裂开的内膜，中层和外膜缝合在一起，这才可能闭合夹层，引导血流进去真腔。作为选择，你也可以将内膜片开窗至吻合口远端引导血液流向真假腔。这种方法对于更多的脏器动脉，肾动脉由假腔供血的情况更理想。为了避免远端钳夹损伤，在近端吻合完成后，我们短暂停止远端灌注，在远端钳夹钳以远横断主动脉完成最后吻合。

不管主动脉置换范围大小，在主动脉夹层闭塞弓上分支的手术都有很高的死亡率和并发症率。总体而言，围手术期死亡率近50%，明显的高于非该区域的其他动脉段闭塞(20-30%)。外科技术再高超，胸-腹主动脉大段置换截瘫率超过30%。在制定手术方法时，充分了解受累的血管区域对治疗和预后的相关性评价非常重要。锁骨下动脉，颈动脉，髂股动脉和脊髓缺血通常单单行中央动脉置换。肠系膜动脉和肾动脉对早期死亡率和并发症发生率将产生较大影响。不行周围动脉重建单单主动脉置换在某些报道中死亡率达90%，由于预后很差，许多三级医疗中心倡议在主动脉置换前先行周围介入恢复脏器血供。主动脉开窗(开刀或介入)可能是恢复这类血管床血供最快速而有效的方法。

主动脉开窗

开刀主动脉开窗的目的是制造一个返回真腔大的破口，从而沟通真假腔，实现闭塞动脉分支再灌注。经典的指针是存在夹层相关的急性动脉缺血而又没有动脉退行性变，瘤样变而需要置换的程度。又或者，在胸主动脉或肾下主动脉置换前有必要对脏器周围节段内膜片开窗。在我们治疗的例主动脉夹层中，需要外科主动脉开窗的仅14例(1.6%)，与主动脉置换相比，该技术避免了开胸和减少腹腔干上主动脉阻断时间，潜在避免或最小程度引起缺血并发症，重要的是，该技术以最小的创伤快速恢复器官和肢体缺血，为将来的外科手术切断后路。以我们的经验，开刀开窗手术有效且持久，开窗段主动脉也没有瘤样变和灌注综合征复发。我们常常在内脏或肾缺血合并双下肢缺血时使用该技术，单下肢缺血最好使用股股搭桥手术。

腹主动脉及其分支最好通过开腹手术暴露，同时检查腹腔脏器缺血情况。我们不推荐对瘤样扩张段动脉开窗(直径超过3或4cm)，这种情况我们一般行主动脉置换。对肾下动脉置换，横断动脉并纵行向上切开主动脉。然而，在脏器分支动脉上下纵行切开主动脉有利于直视腹腔干，肠系膜上个肾动脉开口，如果假腔或分支动脉血栓形成，还有利于取栓。对脏器周围血栓病人，我们经常把内膜开窗开到腹腔干上以利于充分分流。然而，如果没有血栓，开窗开到肾下平面足够下肢灌注和近端的肾及脏器灌注。

这一技术的改良方案是“主动脉定制成型”，为避免胸-腹主动脉人工血管置入而设计的手术，剪取多余的内膜片，保留与主动脉粘连部分，JonesHopkins团队倡议腹膜外途径，于膈肌平面阻断主动脉，在左肾后纵行长段切开主动脉，广泛切除与真假腔附着的内膜片，保留粘连部分，切口使用Teflon条形衬垫连续缝合，在膈肌下方2.5-3cm制造一个单腔通道，如果夹层累计股髂动脉，可用分支人工血管置入保持双下肢灌注。这一技术任然禁止用于瘤样动脉。开刀主动脉开窗(包括主动脉定制成型)结果令人鼓舞，急性夹层死亡率较高，在21-71%间，这主要是该技术大多用于近段主动脉置换后脏器缺血的病人。在我们中心，死亡率是43%(7例中的3例)，所有病人均死于缺血性终末器官损伤和多脏器功能衰竭。医院团队初期报道中，10个病人肠系膜缺血中仅有一例执行了手术开窗，总体死亡率是87%。最近，该团队报告总体死亡率已降至36%。11个病人6个开刀开窗，更多的是在近端修补前开窗，无手术相关死亡，手术开窗是有效的，可减轻90%病人终末器官缺血。和其它系列一样，在平均5年的随访中，没有假腔并发症和瘤样扩张。

血栓隔绝术

该概念由Carpentier在年治疗降主动脉夹层时引入，这一技术主要为消除出血风险缝闭夹层段降主动脉，减少腹腔脏器，肾，脊髓并发症。在手术第一期，通过开胸在升主动脉和腹主动脉间解剖外搭桥，桥血管外膈肌平面在下腔静脉前穿过。一旦搭桥完成，在左锁骨下动脉远端放置永久结扎夹，导致腹主动脉和下段胸降主动脉血流反向，近端胸主动脉和假腔由于血栓进展而隔绝。对该技术的担心是有限临床经验，理论上主动脉破裂风险，脊髓缺血和晚期假性动脉瘤形成，而且终末器官缺血是否能有效减轻还不确定。

选择性分流

该技术可单独使用或与开刀主动脉置换，开刀内膜开窗联合应用。它也可以作为先前主动脉修补术后内脏持续缺血病人附加手术。典型的指针是在非扩张段主动脉孤立分支闭塞，尤其是并发血栓的闭塞。偶尔，也可优于先主动脉修补手术，避免不适合外科手术病人的主动脉横夹。最近，由于腔内开窗和支架技术进步，在急诊情况下很少有病人需要开刀搭桥手术。

选择性血管重建可使用自体或假体移植物原位或解剖外搭桥。对严重心肺疾病病人，可以选择腹膜外途径可减少腹部正中切口引起的疼痛和呼吸系统并发症。选择性搭桥可基于腹主动脉，既可以在未受夹层累计的主动脉上，也可在假体上，也可将供血端搭在闭塞主动脉分支近端无夹层的血管上，股股动脉转流或腋双股动脉搭桥可分别用于单侧或双侧髂股动脉闭塞合并血栓病人。对于单颈动脉或锁骨下/无名动脉闭塞而又没有中心主动脉修补指针的病人，锁骨下-颈动脉，颈动脉-锁骨下动脉可搭桥可有效减轻缺血症状而又避免大范围手术。最后，对于上述方法无效的终末器官缺血病人，使用无夹层的髂动脉(髂-肾，髂-肠系膜上动脉搭桥)，或脏器分支。(肾-肠系膜动脉，肠系膜-肾，脾-肾，肝-肾，肾-肝搭桥)搭桥可能是最好的选择。

总结

急性夹层可累及主动脉任何节段，这可以解释夹层症状的多样性，尽管很多革新技术用于合并分支闭塞的主动脉夹层治疗，还没有明确指南指导治疗，因此需要个体化治疗。A型夹层病人一般情况下需要首先中心性主动脉修补，这样大多数缺血症状可解决。例外就是显著肠系膜或肾缺血，在这种情况下腔内开窗可能优先于中心性主动脉置换。药物治疗失败的B型夹层病人常常需要联合腔内治疗(开窗/支架)和开刀技术(主动脉置换，开窗，选择性搭桥)以减轻缺血症状。存在破裂，濒临破裂(持续性疼痛)，或缺血症状合并瘤样变性是受累节段主动脉人工血管置换的指针。最近，腔内技术在胸降主动脉瘤样变性病人中显示出有效性。在无上述异常情况下，腔内开窗，支架植入在主动脉造影时可考虑使用，由于其微创，且可快速缓解缺血症状。然而，腔内技术可致缺血症状复发，假腔相关并发症，或不能完全有效减轻脏器缺血症状。依我们经验，在没有破裂和动脉扩张的病人，开刀动脉开窗是安全的，效果持久的，尤其是夹层合并壁间血栓病人。

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