MACS载药器材ldquo
年4月25日，美敦力下肢动脉挑战论坛（MACS）在线上成功举办，海军医院包俊敏教授、上海交通大学医医院黄新天教授、上海交通大医院梁卫教授、中医院沈晨阳教授、医院翟水亭教授、医院张艳教授、医院血管与介入中心医学主任BenjaminChua教授、医院蒋俊豪教授、医院的史振宇教授、医院杨敏教授、清华大学医院的张童教授等各地血管外科专家参与了此次活动。（点击文末“阅读原文”，观看精彩回看）
包俊敏：载药器材面临的“三大挑战”
下肢动脉挑战论坛（MACS）
近些年下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗技术迅猛发展，以DCB为代表的载药器械的应用，为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供了新的策略。但载药器材作为有效武器的同时，也面临着三大挑战：
1、长段病变、钙化病变和ISR等复杂性质的病变为DCB的治疗效果提出了挑战；
2、由于夹层评估的主观性和弹性回缩的滞后性，血管准备效果的评估存在挑战；
3、最近的一年半以来紫杉醇安全性的挑战引起热议。减容技术的应用和特殊球囊的出现正在为复杂病变的腔内治疗带来新的解决方案，血管准备及其评估也需要新的思路和方法，载药器具安全性的讨论也在不断更新中。在接下来的活动中，国内、外血管外科专家正是基于载药器材的“三大挑战”展望了载药器材的应用前景，并探讨了下肢动脉疾病诊疗策略的发展方向。BenjaminChua：股浅长段CTO病变病例分享
下肢动脉挑战论坛（MACS）
亚洲人周围血管疾病（PVD）临床表现特征[1]包括：大部分病患晚期CLI症状；大部分出现组织缺损坏疽症状；新加坡当地间歇性跛行少见（2.7%）；新加坡每年因PVD截肢的患者约有例。在CTO的危险因素中，糖尿病为最高因素，其次为吸烟，肾衰患者也是发生CTO的重要群体。
目前我中心80%的下肢动脉血管成形术为日间手术。手术在日间杂交手术室进行，POBA、DCB和支架植入均适用，要求影像设备完备，术后在专门的监护病房内进行监护，4～6小时出院。日间手术具有成本效益显著（降低入院成本、患者周转率提高）、效率高（患者偏好术后回家，迫使医师更有效地利用资源，术后恢复速度快）和安全性高（医院获得性感染发生率，高级影像设备确保手术安全性）等独特优势。
根据我们对SFACTO病变治疗的经验，与吸烟相关的病变容易通过；较硬的钙化病变通过困难，但仍能够通过；晚期肾衰竭相关的病变是最难处理的。导丝通过后的腔内治疗方式包括：球囊成形术（PTA）、斑块旋切术（DA）、药物涂层球囊（DCB）、支架植入、联合治疗等。长段CTO的腔内治疗优先考虑PTA。PTA优点：长段CTO大部分为高龄患者，且多伴随合并症，多数手术也不愿接受开放手术，PTA可以重复实施有益于后续治疗。PTA缺点：预后远期效果不好和价格因素。条件允许的情况下，DA可作为PTA、DCB和支架植入等治疗的血管准备方式。INPACT等研究证实，DCB的应用可避免PTA和支架术后SFA的发生。当血管发生破裂时需植入覆膜支架，支架直径至少6mm，但支架植入后造成的内膜增生难以避免。腔内手术无法处理时，采用开放搭桥手术。
张童：特殊（矩阵）球囊在血管准备中的应用指征和价值[a]
下肢动脉挑战论坛（MACS）
[a]“矩阵球囊”理念版权属于血管外科张童医生（清华大学医院血管外科）
AndreasGruentzig在年改进了经皮球囊血管成形术，并于年完成了人类首例经皮冠状动脉球囊成形术，球囊的应用在世界范围内普及开来。时至今日，世界上存在多种多样的球囊，目前球囊的发展趋势主要分为以物理原理、化学原理以及二者交融的球囊[b]（图1）。
图1.球囊树[c][b-c]该图及“球囊树”的划分版权属于血管外科张童医生（清华大学医院血管外科）钙化病变使用PTA易产生残余狭窄、夹层和再狭窄。普通球囊非但不能使钙化部分得到扩张，还会对对侧健康的管腔造成过度刺激。钙化使CLTI患者死亡率提升1.5倍，截肢率提升5倍。同时，由于钙化影响药物吸收，DCB效果也更差。在糖尿病、高龄和透析患者中膝下血管的钙化更多见。膝下球囊扩张后早期管腔回缩常见，可能显著引发再狭窄[2]。矩阵（巧克力）球囊表面有横向和纵向的导丝束缚形成类似于巧克力样的凹凸结构，在球囊充盈扩张时有导丝束缚的区域就会形成一个相对低压区[d]，从而产生一定的缓冲作用来减少球囊扩张对血管内膜的损伤（图2，3[e]）。矩阵球囊适用于外周血管狭窄性病变成形，可满足膝上及膝下病变的治疗需要，适用部位包括髂、股、腘、膝下、肾动脉。其相较于普通球囊的优势在于降低血流限制性夹层、补救支架植入和管壁破裂发生率。其适应证存在进一步拓展的可能性，需要更多RCT数据支持。
图2.矩阵球囊作用原理示意图
图3.矩阵球囊示意图[d-e]矩阵球囊及其“增压区”“减压区”注解版权属于血管外科张童医生（清华大学医院血管外科）杨敏：减容技术在下肢动脉的应用指征与价值
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DCB相关研究众多，并已广泛应用于下肢动脉病变。然而真实世界中，就诊患者病情往往较为严重，补救性支架植入率居高不下。DCB局限性包括：管腔获得困难（弹性回缩、夹层形成），药物渗透困难（钙化病变）和非紫杉醇药物渗透及存留困难。减容技术是指通过定向斑块切除（DA）、旋转斑块清除或激光斑块消融等方式将病变段血管内的斑块移出血管，从而获得原有管腔。减容技术可以减少血管壁压力损伤并提高管腔获得；减小血管弹性回缩和夹层形成风险；破坏血管内的钙化屏障，在应用载药球囊时提高药物的转运效率。与传统PTA和支架相比，单独应用减容技术在血管通畅率和保肢率上并无优势。
DA是指通过旋转导管可以使切割设备（刀片）朝向目标斑块，而后控制刀片直接接触目标斑块并清除，从而获得原有的管腔。DA可有效应对钙化病变，减少血流限制性夹层，对于不适合放置支架的血管节段（股总动脉/腘动脉）意义尤为明显。然而研究表明，DA虽减少支架植入率（图4），但与球囊＋支架相比，不减少再狭窄率，且增加潜在的远端栓塞风险。因此，DA＋DCB二者优势互补，其未来应用前景充满希望，但仍缺乏有力证据支持。下肢减容技术器材多样，应结合患者适应证，个体化选择治疗方案。
图4.不同研究患者支架植入率对比蒋俊豪：如何应对血管准备效果评估的挑战？
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根据病变特征的不同可将病变分为适合支架治疗和不适合支架治疗两类，长段（≥10cm）、严重钙化、管腔不稳定和内膜下开通的病变患者仍建议支架治疗。我们讨论的管腔准备更多在探讨非支架患者的治疗（图5）。
管腔准备评价体系需考虑参数（流速、血流状态、残余狭窄率、夹层分型、腔内超声、测压）和对象（图6）。
冠脉的NHLBI经典夹层分型应用于外周血管夹层的分型（表1）。随着夹层分型的升高，补救性支架的植入率也逐渐增高[3]。THUNDER研究数据显示，即使较为轻度的A/B型夹层引发的再狭窄率和TLR发生率也较高，我们普遍低估了夹层的严重性。
图5.股腘动脉病变的分类图6.评价体系表1.经典冠脉NHLBI夹层分型夹层的分型和残余狭窄等参数依靠影像学结果推断血流动力学，难免出现偏差。而测压是直接反映血流动力学的指标，相对更接近真实情况。测压导丝价格昂贵，我中心多应用导管测压，操作简单易于实现。残余狭窄率较高的管腔或近端有狭窄性病变可能存在误差，但我们参考的多是压力梯度，因此误差影响有限。血流储备分数（FFR）＝病变远端收缩压/病变近端收缩压，可作为适应证的选择和疗效的判断的参照依据。DCB的出现改变了我们的观念和行为，对管腔准备的重视（而不是DCB本身）才是减少不必要支架植入的原因。由于有效地控制了增生性反应，在适合支架植入的部位，DCB反而提高了支架的作用和地位。因此，明确病变分区，重新审视支架在不同区域的作用和地位非常必要。在建立对管腔准备的成熟评价体系之前，过分追求“leavenothingbehind”而牺牲短期疗效的确定性的做法并不足取。
史振宇：关于紫杉醇器具安全性争议的最新进展
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自年Katsanos等人在JAHA上发表了关于紫杉醇药物涂层器械可能会增加患者的2年和5年死亡风险的Meta分析以来，紫杉醇器具的安全性引起了广泛且持续的争议。研究发表之初，质疑声主要集中于该荟萃分析基于研究层面而非患者层面，美国FDA开展了针对患者层面的调查，结果显示紫杉醇器具确实表现出更高的死亡率。此后针对这一话题的最新进展中，包括了患者层面数据、观察性研究、死亡率在时间/空间/人群的一致性、剂量效应关系和多因素分析。
患者层面数据：最新的患者层面数据未显示使用紫杉醇器械会增加死亡风险。IN.PACTSFA研究从患者层面回顾了5年全因死亡率，DCB组死亡率高于PTA，但无统计学差别。LINC上更新了Lutonix的5年数据，DCB组和PTA组死亡率也无统计学差别。我国参与的AcoArtⅠ研究5年结果DCB组生存率略高于PTA组（无统计学差异）。
观察性研究：大规模观察性研究也得到相似结果。一项大人群观察性研究从万人中选取64,例真实世界患者，得出结论DCB相较于PTA不增加患者死亡率，在术后1年内DCB组死亡率更低。
死亡率在时间/空间/人群的一致性：没有观察到死亡率在时间/空间/人群的一致性。
剂量效应关系：IN.PACT研究等证据表明紫杉醇剂量和死亡率之间无效应关系。
多因素分析：多因素分析发现诸多和紫杉醇无关的死亡独立危险因素。IN.PACT研究数据显示，影响死亡的因素中，年龄、合并症、肾功能不全和既往是否有截肢占有更多权重。其余DCB相关研究结果相似。Katsanos的研究发表之初也遭受了大量质疑，质疑声主要集中于该荟萃分析基于研究层面而非患者层面。随后从患者层面出发的大量观察性研究进行了更长时间更细致的随访，得出结论DCB组与PTA组死亡率无统计学差别。但若要探讨紫杉醇和死亡率之间的更多相关性，仍需更为严谨的RCT研究的支持（表2）。表2.紫杉醇器械与死亡率增高关联性的质疑专家讨论
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问题1：日间手术如遇到复杂情况是否考虑转为住院治疗？日间手术转住院治疗的比例大约有多少？
BenjaminChua：我们日间手术治疗的患者转为住院治疗的比例约为10%～15%，通常在出现患者手术时间过长、病变复杂、术中出现并发症或其他心脏/肺部症状时我们会转为住院治疗，这些患者的住院时间通常较短。部分患者在术中可能面临需要截肢的情况，术后患者有较大创面，这类患者住院时间一般较长。
问题2：矩阵球囊的两个矩阵之间的减压区是否会造成斑块的残余，从而影响扩张效果？矩阵球囊能否代替普通球囊？
专家意见：普通球囊扩张后由于缺乏对斑块的固定作用，斑块发生位移，从而增加了夹层发生的几率。矩阵球囊表面横向和纵向的镍钛合金的束缚形成的凹凸结构，类比轮胎表明的纹路，其增加了摩擦力，将斑块网格化从而更好地固定在管壁上。具体参考3.5mm球囊的详细参数，减压槽间距为3.23mm，因此斑块的蓄积可以容忍，并不需要第二次扩张以免造成进一步的损伤（图7）。此外，矩阵球囊作为半顺应性球囊，在某些特定情况下无法替代非顺应性普通球囊。目前矩阵球囊最长cm，更适用于膝下的钙化病变，对于非钙化、长段（cm以上）病变仍需普通球囊。图7.3.5mm矩阵球囊问题3：如何根据指征进行减容方式选择的？该如何将减容技术应用于ISR的治疗思路中？
专家意见：激光消融和DA应用于短段病变效果差不多。对于长段病变，我们多选用激光消融。钙化严重的病变多用DA进行减容，激光消融难以达到理想效果。我的对ISR治疗思路为，在有激光可选的情况下首选激光，因为ISR患者植入的支架对血管具有一定保护作用；在没有激光可选择的情况下，ISR血栓为主可首选机械血栓切除，内膜增生为主我倾向于选择DA。之后根据情况辅以DCB或支架补救治疗。问题4：是否可以通过病理学或其他检查手段，判断DA术中取出的钙化标本中的钙化比例，从而更好地评价DA对于钙化病变的清除效果？
专家意见：对于点状钙化、条索状钙化等部分钙化的斑块，DA技术可以有效处理；但对于柱形的严重钙化病变封闭、堵塞整个管腔，DA也爱莫能助。杨敏教授团队通过X线透视观察了重症钙化的患者DA取出的钙化标本，其中确实包含不透光的钙化成分，若想进一步分析钙化程度可能需要借助CT。此外，他们对比了严重钙化病变术前术后的CTA横断面，术后虽然仍有钙化存在，但程度和钙化体积有所减少，证实DA在处理钙化病变中能发挥一定效果。但对于BenjaminChua教授提到的终末期肾衰患者，不建议考虑DA。
问题5：管腔准备中面临的弹性回缩该如何评价？
专家意见：无论影像学还是测压都难以评价管腔的弹性回缩，因此弹性回缩是管腔准备面临的一大挑战。血管准备的操作皆是对血管管腔造成损伤，增加了管腔的不稳定，目前的手段中只有支架用于增强管腔稳定性，重构管腔形态。因此对于一些支架非敏感区域的复杂病变，不必排斥支架的植入。总 结
下肢动脉挑战论坛（MACS）
在此次MACS活动中，各位专家充分探讨了载药器材的面临的“三大挑战”及其解决思路，载药器材在国内也得到越来越广泛的应用，其有效性是临床医师