热点文章翟水亭杂交技术在多节段下肢动

　　多节段( 　　

　　过去十年杂交技术的治疗在血管外科领域显著增加，常被用来处理多节段的血管病变；各种杂交手术研究的文献报道显示杂交手术具有良好的临床疗效，比起外科手术有更少的并发症和死亡率；我科于年6月-年12月运用杂交手术治疗多平面长节段下肢动脉闭塞患者28例，取得了良好的临床疗效。

　　一、临床资料和方法

　　1一般资料28例患者中男18例，女10例，平均年龄(63±15)岁，所有下肢病变符合多平面下肢动脉闭塞疾病的诊断；间歇性跛行患者11例（Fontaine分级为IIb级），静息痛患者15例（Fontaine分级为III级），足部溃疡或者坏疽患者2例（Fontaine分级为IV级），患者术前踝肱比（ABI）：0～4.2，平均3.1；流入道动脉和流出道动脉均有严重病变的患者21例，长节段流出道动脉病变的患者7例；

　　2手术方法所有患者术前抗血小板药物治疗（拜阿司匹林+波立维），并行心脑血管病变评估手术风险以及行下肢动脉CTA检查制定详细的手术方案。手术操作在杂交手术室进行，根据术前的评估进行全麻或局麻，前期DSA下通过“翻山技术”进行导丝和导管的配合下通过病变血管，导丝留置管腔内备用；再进行患侧的腹股沟切口暴露股总、股深、股浅动脉。如果股总动脉或者其远端分叉处严重狭窄或者闭塞，行股总动脉的内膜剥脱/补片成形术，内膜剥脱的范围近端应超过腹股沟韧带，远端超过股浅动脉开口处；外科手术后再通过前期留置的导丝行流入道或/和流出道的腔内治疗术（球囊扩张和支架植入术）。术中血管内操作或者阻断血管前应注意全身肝素化；如果动脉病变部位导丝通过失败或者不能通过病变血管，则选择患侧腹股沟切口暴露血管后从切开动脉处直视下进行流入道或/和流出道的腔内治疗术，再进行动脉切开处的外科血管成形术。

　　3手术细节对于股浅动脉长节段病变实施腔内治疗时，导丝不能回到远端血管真腔的情况下，进行膝下动脉的逆穿进行双向开通；仍不能开通病变的进行股腘或者股腓动脉转流术；膝下动脉病变仅进行球囊扩张术；股浅动脉远端和腘动脉处病变腔内治疗选择LIFESTENT支架或者VIABAHN支架；髂动脉闭塞病变均给予支架植入术；股浅动脉远端短段病变可仅进行球囊扩张术，如效果差可再给予支架植入术；

　　4技术成功是指手术实施成功，术中造影显示残余狭窄率＞30％；所有患者术后1、3、6、12月进行下肢动脉CTA复查观察下肢动脉通畅情况观察一期通畅率和二期通畅率；围手术期并发症和死亡率是指术后1月内发生的并发症和死亡；

　　二、结果

　　本组患者技术成功率％，围手术期无死亡患者，平均ABI由术前的3.1增加到术后的0.76；随访患者平均随访10个月，一期通畅率为71％（20/28），1例患者进行了截肢手术，7例患者进行了再干预，再干预的时间为（8.5±4.8）个月；二期通畅率为92.8％（26/28）。

　　三、讨论

　　根据TASCII关于PAD的诊治指南，TASCA型病变首选血管腔内治疗，TASCD型病变首选手术治疗。TASCB型病变倾向用血管腔内治疗；手术风险不高的TASCC型病变患者倾向用外科治疗，对于D型病变首选外科治疗。而这种指南忽略了复杂的多节段下肢动脉闭塞的治疗方案的选择。而以往的经验认为，分阶段处理多节段病变是数年来血管外科处理复杂病变的标准模式，多为髂动脉的腔内治疗术加腹股沟平面下的外科手术，腔内治疗和外科治疗在不同的时间和不同设备下逐次开展；

　　20年前杂交技术处理血管病变第一次报道以来，这种技术得以广泛的应用，据估计，目前的肢体血管重建杂交技术占到所有血管重建术的5％-21％。杂交技术对于复杂解剖和高风险的患者，对于处理长节段多节段动脉闭塞是一种理想的手术方式；杂交技术是指使用腔内和外科技术实施下肢多节段的血管重建术，发挥了外科手术和腔内治疗的优点，避免分阶段手术带来的局限性，逐渐成为治疗多节段下肢动脉闭塞病变的重要选择。球囊和支架植入材料和技术的发展以及杂交手术室的出现使杂交手术成功率得以提高，并逐渐成为血管外科常用的治疗手段。目前的主要的手术方式为髂动脉的腔内治疗+股总动脉内膜剥脱术+股腘搭桥术或股浅动脉支架植入术；

　　杂交技术结合腔内治疗和外科手术的优点，规避了两者的缺点和局限性，减少了手术创伤和手术时间，减少了手术对机体的干扰和打击，降低了麻醉风险，降低了围手术期严重不良事件发生率和死亡率，降低了总体住院费用和住院时间，保留了进一步外科手术的可能性，具有可重复操作等优点，提高了长期通畅率，对合并心脑血管病变等高风险疾病的高龄患者提供了一个新的选择；一个对个患者个肢体的研究显示：杂交手术的技术成功率98％，患者ABI从0.38升到术后的0.72，临床改善率92％，围手术期死亡率2.3％，围手术期并发症发生率22％，5年随访初期通畅率60％，初期辅助通畅率97％，二期通畅率98％，1年的随访期内14％的患者需要再次介入治疗，10％需要外科手术，同时文献认为覆膜支架的通畅率高于裸支架，髂外动脉闭塞，血管钙化，完全的髂动脉闭塞是影响通畅率的危险因素；也有研究显示外科手术和杂交治疗两者具有相同的临床疗效，但是杂交治疗显著缩短ICU时间，缩短住院时间，两者的并发症发生率和死亡率是相似的，通畅率和肢体挽救率相似的。因此病变类型影响杂交手术的结果，因此文献报道显示严重肢体缺血（CLI）和急性肢体缺血(ALI)患者通畅率低于间歇性跛行的患者；开放手术治疗区域的近端的腔内治疗远期通畅率优于远端的腔内治疗疗效；而糖尿病和血脂异常是杂交治疗多节段动脉闭塞的长期通畅率的独立危险因素；

　　对于下肢多平面长节段动脉闭塞病变，杂交手术治疗具有独特的优势，尤其对高风险的患者带来更为便利的治疗手段；杂交技术长期临床疗效仍然需要多中心的大样本随机对照研究观察。

转载请注明：http://www.zorkj.com/jbjj/806.html