病例讨论栾景源北医三院
主动脉夹层病例
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主讲嘉宾：栾景源-北医三院
个人简历：
栾景源，医学博士，主任医师，医院介入血管外科副主任。
年毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）临床医学专业。曾至美国德克萨斯州立大学西南医学中心做访问学者。
以第一作者身份在国内核心期刊发表论文8篇，在国外SCI收录期刊发表论文7篇，参与编写著作译作3部。
专业范围：
⑴各部位血管疾病的诊断和腔内、手术治疗；
⑵肝癌、子宫肌瘤、子宫腺肌症以及胆管、气管、食道梗阻等多种非血管疾病的介入/腔内治疗。
主攻方向：
⑴主动脉疾病，包括主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉缩窄等；
⑵内脏动脉疾病，包括内脏动脉瘤、肠系膜动脉狭窄、闭塞、夹层，肾动脉狭窄、闭塞等。
学术及社会任职：中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会青年学组副组长，北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤专家委员会第一届委员会委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会委员，北京医师协会介入医师分会血管专业委员会，北京医学会血管外科分会第三届委员会委员，北京中西医结合学会周围血管专业委员会委员，北京血管医学技术协会第一届理事会理事
北京海淀区医学会医疗事故技术鉴定专家
《中国微创外科杂志》第五届编委，《血管与腔内血管外科杂志》第一届编委
栾景源-北医三院：
男，42岁。与别人吵架后突发中上腹撕裂样剧烈疼痛20小时，进行性加重
。伴双下肢麻木、主动活动功能减退既往：高血压病史年，平时血压50/80mmHg，未服药。外院查血压/70mmHg。彩超不除外主动脉夹层，今天跟大家分享一个主动脉夹层的病例
黄晟:脉压差这么大，主动脉瓣？栾景源-北医三院：从中我学到一些东西，但也还有一些没搞懂的，希望能跟大家讨论，向大家学习!查体：血压：左上肢76/78mmHg，右上肢93/67mmHg，双足皮肤苍白，双下肢凉，双大腿中段变温带，双股动脉搏动消失。双大腿中段以下皮肤针刺觉减退，双小腿针刺觉消失。双下肢活动受限，胫前肌、股四头肌、腓肠肌肌力I级，肌张力低
马强:截瘫了医院:影响LSA了？肋间动脉撕了
栾景源-北医三院：
CT
医院:还是远端都闭了？?
栾景源-北医三院：?
医院:远端真腔全闭马强:这得急诊做吧
栾景源-北医三院：大家诊断什么？怎么处理？医院:复杂TBAD,需要急诊开通马强:应该还是主动脉夹层，急性脊髓缺血、急性下肢缺血，急诊手术
栾景源-北医三院：怎么做？穿刺？切开？张军波:急诊做吧天光（刘）:切开栾景源-北医三院：怎么进真腔?支架怎么放？黄晟:切开吧，放心
张军波:下肢可能是急性缺血所致，尽快开通马强:切开更好，如果真腔寻找困难，可以从上肢入路抓捕导丝建立轨道医院:切开吧。打不通就腋双股搭桥马强:左锁骨下动脉估计要全覆盖
张军波:切开上，到腹主造影证实真腔，上面全盖LSA，加LSA栓堵栾景源-北医三院：我们诊断：主动脉夹层StanfordB型，逆撕入左侧锁骨下动脉腹腔A、肠系膜上A、双肾A均为真、假腔共同供血腹主A末端—双髂总A闭塞（真腔受压、非血栓）Nicholas纪东华:一侧股动脉穿刺，Pigtail导管应该可以逆行上去张军波:急性闭塞，估计底下能上去真腔医院:碰到过这样的，一般导丝能上去
栾景源-北医三院：穿刺做的，我们急诊做了TEVARNicholas纪东华:LSCA建议重建，不然脊髓缺血改善不了黄晟:股动脉入路和锁骨下都试一试，闭塞时间不长，应该可以上导丝栾景源-北医三院：很容易进真腔
Nicholas纪东华:重建后还得脑脊液引流
栾景源-北医三院：腹部内脏区造影
纪东华大医一院?真腔闭塞张军波:我觉得下肢可能与缺血关系更大，真腔打开后可能下肢也会改善。当然，脊髓动脉受累也有可能栾景源-北医三院：主动脉弓造影
马强:同意术前引流魏民新:csf是否术前就做栾景源-北医三院：同意
张军波-西安交大一附院周围血管?,当时考虑下肢缺血为主，没引流，争分夺秒做TEVAR了马强:有没有限制型支架栾景源-北医三院：TEVAR+LSC烟囱Nicholas纪东华:LSCA术前已经受累了栾景源-北医三院：没有限制性支架
马强-西安交大一附院。复查造影马强:用的什么支架栾景源-北医三院：腹部内脏区复查造影，M
马强-西安交大一附院?马强:下肢缺血恢复了医院:
栾景源.北医三院?以前碰到过截瘫来院的，真腔也有。所以肋间被撕脱后导致截瘫的情况会有。当然下肢缺血也会导致栾景源-北医三院：这是支架后的。腹部各支显影，腹主末段、双髂动脉恢复血流Nicholas纪东华:有些漏，什么原因？医院:术后下肢功能恢复了？马强:截瘫有没有恢复？栾景源-北医三院：腹主段要不要处理？大家什么意见？Nicholas纪东华:锁骨下用覆膜的了？马强:所有内脏动脉供血恢复，可以2期再观察吧
Nicholas纪东华:看影像可以观察后处理张军波:腹部血管显影还可以，要不等等看？栾景源-北医三院：考虑膜渗，Lsa是带膜的
纪东华大医一院?黄晟:我们也碰到过夹层闭塞了一侧髂，一侧肾动脉的病例，真腔打开后血供慢慢就恢复了栾景源-北医三院：看来大家都同意二期处理腹主？医院:
栾景源.北医三院?经济条件允许的话，腹主段最好也处理黄晟:同意二期处理医院:栾景源.北医三院?有钱就一期栾景源-北医三院：怎样处理？医院?医院:裸支架马强:多层裸支架吗？栾景源-北医三院：病人的腹部内脏分支全是双腔供血医院:因为真假腔交汇处在腹主段Nicholas纪东华:如果处理建议裸支架，因为脊髓缺血的问题还不知如何的结果呢
张宏鹏:有点漏，可能和锁骨下有关，是不是栓了更好栾景源-北医三院：腹主段要不要处理？这是我没想清楚的第一个疑问医院:多层裸支架用在内脏区，远端单层裸或覆膜栾景源-北医三院：考虑膜渗，后面有复查的片子
张宏鹏-医院血管外科?这个疑问暂且搁置，我们继续
医院:
栾景源.北医三院?以前碰到过类似的病例，交汇处没有支撑远期真腔会很窄栾景源-北医三院：术后双足背动脉搏动有力。说的太好了
医院?医院:说明真腔供血可以栾景源-北医三院：术后相继出现：骨筋膜室综合症，急性心衰，急性肾衰张宏鹏:如果内脏不缺血就尽量不要放裸支架，将来形成胸腹主动脉瘤了裸支架影响后期治疗栾景源-北医三院：行双小腿骨筋膜室切开减压马强:再灌注损伤
医院:
张宏鹏-医院血管外科?但是放了就有可能不行成TAAA栾景源-北医三院：当时精神集中在怎么治，没照相，下面是后来照的
张军波:术前CK多少？术后呢？
张宏鹏:我们做过夹层术后，直接台上截肢的，但最后肠道坏死还是死了栾景源-北医三院：持续床旁血滤
张军波-西安交大一附院周围血管?下面是各项指标的变化情况医院:
张宏鹏-医院血管外科?肠道有缺血的TEVAR后直接开腹探查栾景源.北医三院?切开及时，血滤早上栾景源-北医三院：医院:
栾景源.北医三院?资料收集赞一个！Nicholas纪东华:栾景源.北医三院?应该都是下肢缺血来的，这样的病人应该术后送ICU，上机，然后床旁血滤，我们处理过几个急性肾下闭的开通术后这样处理，转归还好栾景源-北医三院：谢谢历经磨难，终于术后45天出院?医院:肋间动脉撕了医院:还是远端都闭了？医院:肋间动脉撕了医院:还是远端都闭了？医院:肋间动脉撕了医院:还是远端都闭了？医院:肋间动脉撕了医院:还是远端都闭了？?
张宏鹏:
医院?术前很难判断肠道的情况，缺血再灌注也能引起肠坏死铁铮:栾景源.北医三院?从发病到手术间隔多少时间？栾景源-北医三院：20小时。出院时心、肺功能正常，肾功、肝功、肌酶均正常，双侧足背动脉、胫后动脉搏动有力，双下肢肿胀消退、减压切口愈合医院:
张宏鹏-医院血管外科?是个难题。所以术前可疑的都得谈谈探查的事栾景源-北医三院：黄晟:系统工程，以圆满结束。马强:确实精彩医院:
栾景源.北医三院?确实精彩Nicholas纪东华:栾景源.北医三院?栾景源-北医三院：感觉明显好转，仅余双足轻度麻木，运动功能好转，双大腿肌力III级，双小腿肌力II级，遗留足下垂医院:
栾景源.北医三院?肢体功能？栾景源-北医三院：出院后继续双下肢康复锻炼医院:栾景源.北医三院?那是缺血的事栾景源-北医三院：对医院:半年一般可恢复。栾景源-北医三院：还没完，还有疑问呢张宏鹏:神经坏死，慢慢来医院:马蹄内翻足黄晟:
栾景源.北医三院?术前脉压差为什么这么大呐，主动脉瓣累及了吗栾景源-北医三院：术后3个月时，双下肢仍力弱医院:腓总神经受损栾景源-北医三院：复查CT
栾景源-北医三院：腹主动脉假腔形成盲端、压迫真腔，真腔纤细。
至此，各位大侠怎么想？怎么办？魏民新:缺血时间20小时，所以后面的并发症出现？缺血多长时间是限度？医院:真腔是个薄片栾景源-北医三院：下肢一般耐受缺血0-2小时
张军波:
栾景源.北医三院?太精彩了医院:所以有钱的话急性期还是要一期做栾景源-北医三院：谢谢张军波-西安交大一附院周围血管?医院:远期再想开通难度就大了栾景源-北医三院：现在怎么办？需要处理吗医院?张宏鹏:
栾景源.北医三院?老年人不行，8小时左右缺血再灌注就比较重了医院:不处理了。栾景源-北医三院：对张宏鹏-医院血管外科?医院:等着假腔变大再说栾景源-北医三院：大家什么意见？铁铮:
栾景源.北医三院?我同意戴主任意见，先观察医院:现在足背动脉搏动还很好吗？栾景源-北医三院：双侧足背动脉搏动很好医院:ABI？栾景源-北医三院：但病人感觉双下肢象被绑住一样?马强:还是脊髓缺血后遗症吧Dr.L:我的想法跟你们有点儿差别Dr.L:nbsp;我做了二次治疗：内膜破口扩大马强:还是脊髓缺血后遗症吧Dr.L:我的想法跟你们有点儿差别Dr.L:nbsp;我做了二次治疗：内膜破口扩大马强:还是脊髓缺血后遗症吧Dr.L:我的想法跟你们有点儿差别Dr.L:nbsp;我做了二次治疗：内膜破口扩大?
马强:还是脊髓缺血后遗症吧栾景源-北医三院：我的想法跟你们有点儿差别我做了二次治疗：内膜破口扩大。这是造影
马强:
破膜法栾景源-北医三院：
黄晟:早期的开窗法，让真腔变大，恢复血流。花费少，栾景源-北医三院：是扩膜张宏鹏:我建议早处理，远期真腔就打不开了
马强:用什么工具破膜，房间隔穿刺针吗？栾景源-北医三院：
原来的破口，球囊扩张
张军波:应该是从远端小破口进去，球囊扩张？
栾景源-北医三院：
这是前后测压的情况张宏鹏:肾动脉，肠系膜上动脉里放膜支架，肾下放支架，尽量堵破口。这样的病人很快形成夹层动脉瘤了医院:
栾景源.北医三院?学者风范！栾景源-北医三院：有这个顾虑
张宏鹏-医院血管外科?谢谢
医院?张军波:假腔术后压力增大，远期会怎么样？栾景源.北医三院?栾景源-北医三院：二次治疗后9个月，无不适，双足感觉减退，可自行站立，需助行器行走，血压控制良好医院:栾景源.北医三院?与张宏鹏-医院血管外科?同问？栾景源-北医三院：问的好！这是今天的第二个疑问！复查CT?Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Dr.L:现在怎么办？Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Dr.L:现在怎么办？Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Dr.L:现在怎么办？Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些Dr.L:大家觉得怎么样？马强:假腔小了?
Nicholas纪东华:还是觉得远端用裸支架会改善些栾景源-北医三院：
大家觉得怎么样？马强:
假腔小了栾景源-北医三院：现在怎么办？医院:可以开刀了张宏鹏:假腔好像大了吧,近端血栓了,这刀没打开，太难了，内脏没法吻合
栾景源-北医三院：这就是最近的状态了，病例汇报完毕。想听听大家的想法。说实话，我还没想好现在该怎么办马强:比较难处理，分支支架？医院:
张宏鹏-医院血管外科?是，夹层血管很难做。可以用内脏区多层裸加远近端覆膜的方法。?张宏鹏:真腔太小，分支支架没法做医院:
马强-西安交大一附院?分支太难选了。空间不够栾景源-北医三院：现在回头想想，戴主任说的有理，也许当时一期处理腹主段可能能好一些张宏鹏:多层裸真不是好办法，这方法太尴尬医院:
张宏鹏-医院血管外科?有啥好办法吗？马强:用密网支架，血流调节器如何？张宏鹏:但一期处理了现在就一点办法没有了铁铮:9个月病变没有明显进展，我觉得可以观察。张宏鹏:我觉得能处理一个破口就处理一个，剩下假腔填部分弹簧圈栾景源-北医三院：有道理
李铁铮-医院介入科?医院:李铁铮-医院介入科?同意，先观察。真早做时还是首选开刀。真要做时栾景源-北医三院：内脏动脉都是双腔供血啊张宏鹏-医院血管外科?张宏鹏:右肾有个大破口，肠系膜有个破口，腹主有个破口，这三个可以处理，处理完再观察医院:分支虽然有夹层，开刀时还是可以成型的张宏鹏:双腔没关系呀，处理的是破口铁铮:
医院?是的，病人还年轻，开刀是首选。张宏鹏:我们做过一些这样的病人，破口处理完会有些变化的医院:慢性夹层要不就不做。最好不要做减少破口的尝试。破口少有时比多还危险。血流动力学变化栾景源-北医三院：我在想，要不观察，要不开刀张宏鹏:如果夹层是在发展，就要干预医院:要做就力争全堵死。或者开刀全换张宏鹏:开刀太难了
医院:
张宏鹏-医院血管外科?同意！是难啊！栾景源-北医三院：是啊，开刀太难了张宏鹏:我觉得中国能来这刀的人真不多医院:但总归是条出路铁铮:
栾景源.北医三院?控制血压观察，如果进展就开刀张宏鹏:下不了台的感觉太痛苦栾景源-北医三院：现在血压控制还算可以黄晟:作去分支，腹主段全铺覆膜支架马强:去分支是个办法张宏鹏:去分支也很难，内脏夹层，吻合通畅性没把握，堵一个就死人了栾景源-北医三院：搭在哪儿啊？
黄晟?张宏鹏:髂动脉条件还可以医院:复习了一下图。SMA,LRA,CA可以都在一个腹主的patch上黄晟:去分支流入道搭在髂动脉上医院:右肾单吻。开刀用改良CROWFORD是可以的
黄晟?感觉杂交还不如开刀更容易处理秦皓:近端Endurant八爪鱼Viabahn重建双肾和SMA，下接直筒+腹主EVAR？医院:黄晟?关键是内脏动脉重建张军波:秦皓-西安交大一附院?这也是个办法，比分支支架好选点医院:
秦皓-西安交大一附院?是个办法！就是钱啊！马强:秦皓-西安交大一附院?空间不够吧秦皓:马强-西安交大一附院?近端Endurant够了栾景源-北医三院：远期通畅率？医院:栾景源.北医三院?是。远期是问题黄晟:同意戴主任的意见，但现在有了腔内，真不愿一根根血管去吻合了，真累栾景源-北医三院：如果做，可能还是戴主任说的办法好一些秦皓:
栾景源.北医三院?内脏血管全夹层，开放手术一样有远期通畅的问题，分支再狭窄和闭塞跟腔内结果一样。开放手术后就没退路了，腔内还有重复机会。就是花费巨大。医院:CROWFORD做2到3个吻合，包括肋间。不算远近端吻和。黄晟:去分支比单纯人工血管省掉两个大血管吻合，特别近段端有夹层医院:
黄晟?就是搭到夹层血管上有点问题。一般都是端侧黄晟:不好缝，看别人缝过，自己没干过医院:我试过端端，不太好控制。而且杂交游离的往往不够充分，暴露困难栾景源-北医三院：今天我是带着疑问来的，谢谢各位的讨论和意见，跟大家学习了很多，谢谢大家！明天还有事，先告辞了。明天再来爬楼医院:游离多了还不如开刀了！
栾景源.北医三院?谢谢！黄晟:棘手的病例，学到很多
医院:特别是栾教授展现出的扎实的学者风范，值得学习！
张军波:
栾景源.北医三院?我学习了！病例数据收集的太全了！学习渤海血管外科病例讨论群
