体格检查四
2.腹部分区法 九分区法：是由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九个区域，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）以及上腹部、中腹部和下腹部，共9个区域。
3.腹部视诊内容 腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 首先，检查者应俯视全腹，然后弯腰侧视，与腹平面同一水平视诊。视诊时应注意观察：腹部的外形、腹式呼吸，有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕以及腹纹等。 ①视诊腹部外形时，正常情况下前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平坦。若高于这一水平称为腹部膨隆，若明显低于这一水平称为腹部凹陷。全腹膨隆主要见于腹腔积气、积液、腹部巨大包块等。局部膨隆主要见于炎性包块、腹壁肿物、肿瘤、疝气、脏器肿大等。腹部凹陷见于消瘦、脱水、恶病质的患者。 ②视诊呼吸运动时，应注意腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠者；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔、急性腹膜炎或膈肌瘫痪的患者。 ③视诊腹壁静脉时，应注意腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。 门脉高压时：腹壁静脉曲张是以脐为中心向四周伸展，俗称水母头；其血流方向是脐部以上静脉血流方向：由下至上，脐以下静脉血流方向：由上而下 上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向由上向下； 下腔静脉阻塞时静脉血流方向由下向上。 ④视诊胃肠型和蠕动波时，应注意正常人腹部一般看不到胃、肠道的轮廓和波形。若有明显的表现，主要见于胃肠道梗阻的患者。 ⑤腹围的测量：方法是嘱被检者排尿后，取平卧位，用软尺经脐绕腹部一周，主要用于腹水量的变化。
第二部分——腹部听诊腹部听诊一般原则 腹部听诊时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者应站立于右侧。 听诊时，应注意遵循：从上到下、从左至右的原则。分别听诊上腹部、脐部、下腹部；然后听诊左上腹、左腹部、左下腹部，最后听诊右上腹、右腹和右下腹部。
肠鸣音听诊 通常在脐周或右下腹进行听诊，一般听诊时间不得少于1分钟；正常情况下肠鸣音为每分钟4～5次。如肠鸣音明显异常，应延长听诊时间。 注意事项 肠鸣音活跃，是指每分钟10次以上，但音调并不响亮，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血的患者； 肠鸣音亢进：是指次数多，且肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻的患者； 肠鸣音减弱：是指次数明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾； 肠鸣音消失：是指持续3～5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻的患者。
3.腹部血管杂音的听诊 听诊部位主要在脐周和脐部两侧上方，若出现杂音，主要见于主动脉和肾动脉狭窄的患者。 常见腹部动脉血管听诊部位 腹部动脉血管听诊部位，主要有： ①腹主动脉听诊区：位于两肋弓最低点连线与前正中线的交汇处；若此处听到喷射性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄的患者。 ②肾动脉听诊区：位于两肋骨最低点连线与两侧腹直肌外缘的交汇处，若此处闻及收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄、高血压患者。 ③髂动脉听诊区：位于两髂前上棘连线与两侧腹直肌外缘的交汇处，若此处闻及收缩期杂音，常提示髂动脉狭窄。 ④若脐周或上腹部听到连续性潺潺声，且无收缩期和舒张期性质，为静脉性血管杂音，常见于门静脉高压的患者。
第三部分——腹部叩诊肝脏浊音界叩诊 叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 肝上界叩诊时，沿右锁骨中线由上向下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，即为肝上界，正常情况下位于第5肋间； 肝下界叩诊时：沿右锁骨中线，由下向上叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时为肝下界。正常情况下位于右肋弓下缘。 肝脏上下界叩诊后，应用直尺测量上界与下界的距离，正常情况下肝上界至肝下界的垂直距离为9~11cm 注意事项： 肝上界的正常值，肝上界在右锁骨中线位于第5肋间；右腋中线上位于第7肋间，右肩胛线第10肋间；肝上界至肝下界的间距为9~11cm。
2.移动性浊音叩诊 叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 叩诊时，先由脐部开始向左侧叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，叩诊板指不离开腹壁，嘱被检查者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明“浊音移动”； 如继续向右侧叩诊，发现叩诊音由鼓音转为浊音后，嘱患者左侧卧位，再次叩诊如变为鼓音，即可确定为移动性浊音阳性。 注意事项： 当腹腔内有较多腹水时，由于重力作用，腹水多聚积在腹腔的低处；当患者平卧时，腹水主要集中在腹部两侧，因此叩诊呈浊音，而含有气体的肠管会漂浮于腹中部，因此叩诊时呈鼓音。 当患者改为侧卧位时，同样是由于重力作用，腹水流向腹腔低处，导致原先叩诊为浊音的区域，会变为鼓音，出现浊音移动的现象。 因此移动性浊音阳性，可提示腹腔存在游离液体，且液体量超过ml。 另外需要注意的是下列情况易误诊为移动性浊音阳性，应注意鉴别 ①肠梗阻时，肠管内有大量液体潴留，可因患者体位变动，出现移动性浊音，但同时伴有痛、吐、胀、闭的临床表现，以及胃肠型、蠕动波的体征。 ②巨大卵巢囊肿的患者，腹部叩诊时可出现大面积浊音区，但其浊音区位置相对固定，不具备“浊音移动”的特点。另外还可以做尺压试验与之鉴别，当患者仰卧位时，用一直尺轻压腹壁，如为卵巢囊肿，则腹主动脉搏动可经囊肿壁传到硬尺，使硬尺发生搏动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无搏动的表现。
3.肋脊角叩击痛检查 肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检者采取坐位，医师站于背后用左手掌平放在肋脊角处，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背 注意事项： 正常情况下，肋脊角无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎的患者。 4.膀胱叩诊 叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧，先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合上方触诊，判断下腹部有无饱满感，然后在腹中线上，自脐部开始，逐渐向耻骨联合上方叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，即为膀胱上界。最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧，若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。 注意事项： 膀胱区叩诊的浊音区，常需要与巨大卵巢囊肿的浊音区鉴别，如需鉴别应做“尺压试验” 膀胱叩诊主要目的是检查尿潴留，因此叩诊前应首先触诊下腹部膀胱区； 若膀胱触诊不满意，则再进行叩诊，若膀胱触诊已确诊尿潴留，则无需行膀胱叩诊。
第四部分——腹部触诊腹部浅部触诊方法 腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 触诊腹部时，检查者全手掌放于左下腹部，让被检者适应片刻，然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊，动作要轻柔，使腹壁压陷约1cm即可，腹部的触诊主要的目的是感受腹壁紧张度，正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软。 腹部深部触诊方法 检查者将右手掌放于被检者左下腹部，然后逐渐加压向深层触摸，力度要使腹壁压陷2cm以上，以此了解被检者深部组织及脏器状况。同时也可将双手重叠以同样的方法做深部触诊。 注意事项： 腹部触诊前应注意修剪指甲，以避免戳伤被检者 若是腹痛病人原则上应先触诊未诉疼痛区域，然后逐渐向疼痛区触诊，以避免给患者造成疼痛错觉。 浅部触诊时手掌要下压腹壁约1cm，其目的是了解腹壁紧张度、压痛、腹壁或浅表肿物等；而深部触诊时要下压腹壁超过2cm，主要目的是了解腹腔深部脏器情况，检查压痛、反跳痛和深部肿物等。 若触诊中发现腹壁有明显的紧张感，触诊不易使腹壁下压，称为腹壁紧张度增加；见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎的患者；若触诊中发现腹壁强直硬如板状，称为板状腹，见于急性胃肠穿孔、急性腹膜炎的患者；若触诊腹壁松软似揉面感，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。
2.压痛及反跳痛 在做腹部触诊出现压痛时，用示指和中指按压于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情，称为反跳痛阳性 注意事项： 正常人腹部触诊时没有疼痛感，压痛多来自于腹壁或腹腔内病变； 反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象，腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。
3.腹部固定压痛点介绍 ①墨菲氏征 Murphy（墨菲氏征）：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处，让被检查者缓慢深吸气，若发炎的胆囊碰到拇指，会出现剧烈疼痛，被检查者表现为突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。 注意事项： 检查墨菲氏征时，检查者的左手拇指放置的位置必须准确，检查者左手拇指应放置在腹直肌外缘与肋弓的交界处。 墨菲氏征阳性，主要见于急性胆囊炎的患者；若触诊中能够触及肿大的胆囊，但无明显压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign），常见于胰头癌的患者。 Mc-Burney（麦氏点）压痛：麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处，对疑似急性阑尾炎的患者，找到麦氏点后，用示指和中指按压此处，被检者可感到疼痛加重，表情痛苦，若阑尾炎症波及腹膜壁层时，亦可出现反跳痛。
4.肝脏触诊 腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作，直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。 双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。 注意事项： 肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。 当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。 勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。 若发现肝脏肿大，应测量各经线数值： 1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。 2）第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。 3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm. 肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
5.脾脏触诊 腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 单手触诊时，检查者右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、环指与肋缘垂直，以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸，右手随呼吸运动进行滑动触诊。 双手触诊时，检查者左手放在患者左腰部第9~11肋处，稍用力上抬脾脏，检查者右手从脐部开始，再以同样的方法，触诊至肋缘下，
注意事项： 若触及肿大的脾脏，应测量各经线的数值，主要有： 1）第一测量：又称甲乙线。是在左锁骨中线上测量，肋缘至脾脏下缘之间的距离。 2）第二测量：又称甲丙线。是测量左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。 3）第三测量：又称丁戊线。是测量脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。 正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时主要记录第二、三测量线的数值。 轻度肿大（肋下＜2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐且肋下＞2cm）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。 重度肿大（过脐或正中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。
6.腹部包块触诊 腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊 触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。 检查者右手掌从被检者左下腹部开始，做深部滑行触诊，力度要使腹壁压陷2cm以上，然后指端逐渐移向包块，滑动方向应与包块长轴垂直。 注意事项： 若包块不易触及时，可作双手触诊，检查者将左手置于包块后部，并将包块向右手方向推动，再以右手感知包块性质。 容易触及包块后，应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。
7.液波震颤 液波震颤：检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在脐部再行检查。液波震颤见于大量腹水，腹水量常在～ml以上的患者。
8.振水音 检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。
常见的考官提问 1.腹部深部触诊时，触及到哪些脏器易误认为腹部包块（或正常人腹部能触到那些脏器）？ 答：触诊到腹直肌外缘、第4、5腰椎、骶骨岬、乙状结肠和右肾下极时，易误认为腹部包块。 2.腹膜刺激征包括那些体征及临床意义？ 答：包括压痛、反跳痛、腹肌紧张（板状腹），临床意义提示局部或弥漫性腹膜炎。 3.门静脉高压患者腹壁静脉曲张时，其静脉血流方向是？ 答：脐部以上静脉血流方向：由下至上，脐以下静脉血流方向：由上而下。 呈水母头样。 4.双手深部触诊用于检查腹部哪项内容？ 答：可触诊检查肿大的肝脏、脾脏、腹腔内包块以及肾脏。 5.局限在右下腹的压痛、反跳痛，常见于什么疾病？ 答：常见于急性阑尾炎伴腹膜炎 6.脾脏触诊时应注意哪些内容？ 答：脾脏触诊时应注意其大小，质地，注意测量各经线数值。 7.触诊炎性包块和肿瘤性包块有什么区别？ 答：炎性包块常有腹痛和腹肌紧张，不宜推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重，与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。 8.肝肿大与肝下垂如何鉴别？ 答：主要测量肝上下径，若超过正常值9~11cm为肝肿大，若在正常范围内为肝下垂。 9.一侧肋脊角叩击痛提示什么病症？双侧肋脊角叩击痛考虑什么病症？ 答：一侧叩击痛考虑肾结石、肾结核及肾周围炎症；两侧提示肾炎、双侧多囊肾等。 10.男性，27岁，晚餐后感觉上腹不适，3小时后出现右下腹隐痛，遂来院急诊，腹部触诊时应重点注意哪些内容？ 答：重点注意腹部有无压痛，右下腹有无反跳痛和肌紧张 11.检查时出现腹膜刺激征具有什么意义？ 答：提示局部或弥漫性腹膜炎 12.舟状腹见于哪些疾病？ 答：见于结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。 13.男性患者，32岁，进油腻食物后右上腹腹痛2天，并向右肩放射，既往有胆石症，该患者腹部触诊可发现的阳性体征是？ 答：右上腹局部压痛，墨菲氏征阳性。 14.患者，女，42岁，慢性乙肝病史多年，腹胀、少尿1个月，腹部视诊时可有哪些发现？ 答：可有腹部膨隆，腹部静脉曲张、腹式呼吸减弱。 15.Cullen征阳性见于什么疾病？ 答：见于重症胰腺炎 16.腹部视诊发现局部条形膨隆常见于哪些疾病？ 答：常见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠。 17.某上消化道出血的患者，提示患者持续性出血的腹部体征是？ 答：肠鸣音活跃
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